Luxación de Lisfranc: Estudio de Caso de Rehabilitación

Este blog es del autor de Physio Network, Sam Blanchard, un fisioterapeuta que trabaja en el deporte de élite a tiempo completo. Ha trabajado en múltiples equipos deportivos en el Reino Unido y los Estados Unidos. Es un autor publicado de modelos teóricos para la rehabilitación, así como un autor colaborador en la 5ta Edición del Clinical Sports Medicine. ¡Disfruta de la lectura!

¿Por qué esta lesión?

Diseñar programas de rehabilitación para atletas con lesiones prolongadas es una de mis pasiones profesionales. En 2014, con la ayuda de Phil Glasgow, publiqué un modelo teórico para delinear la progresión óptima de un solo ejercicio (aquí). Un modelo bastante simple, que describe la oportunidad de retroceder una variable de un ejercicio sabiendo que ha progresado la demanda del ejercicio de una manera diferente, pero lógica. De hecho, diciendo que está bien reducir algo sabiendo que los objetivos y las metas se están moviendo hacia un panorama más amplio. Intento explicar este modelo aquí en mi blog: Bases y programas.

Mientras trabajaba en los EE. UU. En el hockey sobre hielo, intenté aplicar este modelo a un estudio de caso longitudinal para una lesión en la ingle como parte de un día de entrenamiento. Sin embargo, no fue posible aplicar este modelo a un programa más grande con múltiples objetivos. Pero sabía que estaba aplicando los mismos principios de progresión y regresión sustentados por el razonamiento clínico, por lo que el modelo solo necesitaba adaptarse.

En 2017, Phil y yo publicamos una editorial en BJSM (aquí) para delinear esta teoría. Lo que me gustaría hacer ahora es presentar un caso de estudio que use este modelo para ayudar a aplicar algún contexto.

El propósito de este blog es presentar una teoría, una guía sobre el razonamiento clínico y la toma de decisiones para la progresión del ejercicio. No quiero publicar un proyecto. Esto no es una receta sino más bien un método o proceso de pensamiento. Piense que un protocolo proporciona los límites para trabajar dentro de (figura 1), en cambio esto permite al clínico o al entrenador de fuerza seguir un hilo dorado que va desde la lesión aguda hasta la etapa final, pero permite fluctuaciones y desviaciones según el individuo (Figura 2).

Figura 1: Progresiones y regresiones trabajando dentro de un protocolo.

Figura 2: Un hilo dorado de continuidad que recorre un programa de ejercicios.

Para ayudar con esto, he seleccionado una lesión que no es común. En primer lugar, espero que sea interesante, pero en segundo lugar quiero alentar a las personas a que se centren en el proceso de pensamiento detrás del diseño y lleven las herramientas a su propia práctica y a la población de lesiones.

Luxación de Lisfranc:

Un futbolista internacional de unos 20 años sin lesiones previas significativas y con un buen nivel de entrenamiento en el campo y en el gimnasio. El jugador saltó para defender un balón alto en un área de penalti muy poblada y fue desafiado en el aire por un oponente desde el lado izquierdo y simultáneamente por encima y por detrás de su cabeza por su propio. El jugador perdió el equilibrio en el aire y cayó sobre el campo de juego con la cabeza y las manos primero, al aterrizar, su pie derecho cayó en una posición totalmente en flexión plantar con la fuerza externa adicional de un oponente que aterrizó sobre su talón. Este mecanismo de carga axial y rotación forzada en un pie en flexión plantar maxima se reconoce como la causa más común de los Trastornos de Lisfranc (Gupta et al., 2008).

El día 1 posterior a la lesión, el jugador fue escaneado en su país natal para el siguiente diagnóstico diferencial:

1. Sospecha de interrupción de Lisfranc en la parte media del pie derecho.
2. Sospecha de fractura del primer metatarsiano

Una tomografía computarizada no mostró daño óseo. Una resonancia magnética indicó «ruptura del músculo flexor corto debajo de la segunda falange». No se observó ninguna otra lesión.

Al regresar a su club 3 días después de la lesión, el pie se mostró deformado con hinchazón y moratones dorsales y plantares significativos. Una resonancia magnética posterior informada por un radiólogo distinto resaltó un desgarro de espesor total del complejo del ligamento Lisfranc entre la base cuneiforme medial y el 2º metatarsiano, una subluxación lateral de 3 mm de la base metatarsiana con respecto al margen lateral de la parte cuneiforme intermedia. El componente medial del ligamento del tercer metatarsiano cuneiforme plantar también se rompió. Además, se produjo un desgarro de la cápsula plantar y un esguince de la cápsula dorsal de la 1ª articulación tarsometatarsiana. Lo interesante es que el segundo radiólogo revisó la primera resonancia magnética desde el día 1 y coincidió con el diagnostico de que el complejo de Lisfranc estaba intacto, sin embargo, estaba inflamado. Se observa que hasta un 20% de las lesiones de Lisfranc se pasan inicialmente por alto (Gupta et al., 2008).

El jugador era un sólido candidato para la cirugía. Bajo anestesia, el jugador tuvo una inestabilidad considerable de ambas articulaciones tarsometatarsianas tanto de la 1ª como la 2ª (TMTJ), la tercera TMTJ se mantuvo estable. Tanto la 1ª como la 2ª TMTJ se redujeron y se fijaron con placas. A pesar de esta reducción, existía inestabilidad del cuneiforme intermedio y medial y se colocó un tornillo entre estos para lograr la estabilidad.

Las placas y los tornillos se retiraron con éxito después de las 14 semanas previstas. Esto creó dos etapas de enfoque distintas para la rehabilitación, post operatorio 0-3 meses (P-O1) y un segundo post operatorio 3-7 meses (P-O2).

Estableciendo la ruta.

Lo más desalentador de la rehabilitación a largo plazo es tratar de predecir dónde y cuándo se introducirán puntos de referencia clave.

Mientras le explica el proceso al deportista escuchará frases como «¿Cuándo puedo correr?». Con la ayuda (significativa) de los colegas Ally Little y Jamie Coffey del Scottish Rugby, diseñamos una plantilla para ayudar a delinear las etapas de rehabilitación y las pautas para las variables dentro de esas etapas.

Establecer estos objetivos ayuda a mantener su selección de ejercicios en la pista. Refina el proceso y reduce el hábito de mantener los ejercicios «agradables» en una lista cada vez mayor. Volviendo a las metas y preguntando, “¿sigue ayudando este ejercicio a lograr esa meta u objetivo?”

Una advertencia rápida y potencialmente aburrida:

A fin de mantener este blog conciso, no he incluido todos los ejercicios del plan de rehabilitación. Junto con las progresiones presentadas, el atleta completó el acondicionamiento cardiovascular en todo momento, en las etapas apropiadas, esto se realizó a través de carreras, también trabajaron estrechamente con entrenadores de fuerza y acondicionamiento de levantamientos combinados y olímpicos – ninguno de los cuales es tratado en este video.

Además, en aras de la confidencialidad de los atletas no involucrados, los videos incluyen todo tipo diferente de atletas. El plan y los ejercicios utilizados fueron consistentes para el estudio de caso.

Vídeo uno:

En este estudio de caso, establecimos los siguientes objetivos:

1. Limitar la atrofiaactivación de hipertrofia de pantorrilla
2. Rango de movimiento: Mantener el rango de las articulaciones no afectadas al aumentar la variedad de las articulaciones afectadas
3. Resistencia de carga: Resistencia sin peso, resistencia con peso controlado, resistencia con mucho peso
4. Balance: balance estático, balance dinámico, balance multidireccional, balance reactivo

Video dos:

A medida que los objetivos descritos anteriormente se vuelven menos claros, se establecen nuevos objetivos y metas en el video dos a medida que el atleta avanza en el entrenamiento.

1. Carga en flexión plantar
2. Mecánica de carrera
3. Variabilidad del movimiento:
4. Tasa de Desarrollo de la Fuerza (RFD): Aceptación de fuerza –> producción de fuerza –> producción de fuerza reactiva

En el video dos, se menciona una mini serie de progresiones para el control muscular intrínseco del pie, inspirada por la anatomista y terapeuta del movimiento, Suzanne Scott. Esto se puede ver aquí (Video pie intrínseco).

Deconstruyendo el objetivo

Si tuvieras que mirar un plan de rehabilitación terminado y rebobinar la secuencia, debería haber una clara descentralización de los ejercicios, con ese hilo dorado evidente hasta el final. La forma más sencilla de hacerlo es establecer los objetivos finales al comienzo del proceso de rehabilitación. No es una regla inflexible, pero para cualquier lesión que pueda durar más de 4 semanas, presentaría la plantilla de arriba y establecería señales objetivas que determinarían la transición desde la rehabilitación, el regreso al entrenamiento, el regreso al juego, el regreso al desempeño. En el deporte de élite, tenemos la suerte de estar rodeados de entrenadores de fuerza y acondicionamiento, entrenadores tácticos, científicos del deporte y psicólogos que ayudarían a establecer estos objetivos, junto con los atletas.

No esperaría que nadie dibujara o diseñara este modelo para rehabilitación en ninguna etapa, sirve como una imagen mental para establecer un marco. Pero es de esperar que el proceso sea claro y fácil de traducir, independientemente de la lesión que tenga delante. Al redactar sus hojas de rehabilitación para atletas, diarias o semanales, visualizar estos pasos debería ayudar a crear claridad sobre las progresiones apropiadas e incluso adelantarlo – para aquellos momentos en la que los atletas te sorprenden y dominen un ejercicio muy fácilmente. Nuevamente, lo que se espera es que esto permita tu razonamiento y creatividad clínica y no sea un protocolo.

Los métodos son muchos, los principios son pocos – comprende tus propios principios y crea tus propios métodos.

Suyo en el deporte,

Sam