Expertos en la evaluación de la tendinopatía de Aquiles con la Dra. Ebonie Rio

La tendinopatía del tendón de Aquiles es una afección frecuente de las extremidades inferiores, pero a menudo puede identificarse erróneamente, lo que conduce a malos resultados. El dolor posterior de tobillo puede deberse a muchas causas distintas, y diferenciar entre una verdadera tendinopatía de Aquiles y otras patologías puede ser la clave para un tratamiento adecuado. En este blog repasaremos la evaluación de la tendinopatía del tendón de Aquiles y explicaremos cómo diferenciar entre las distintas fuentes de dolor posterior del tobillo.

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Tipos de carga

Existen dos tipos principales de tendinopatía del tendón de Aquiles: la de porción media y la insercional. Pero para entender las diferencias entre estos tipos, primero tenemos que comprender los tipos de carga a los que está expuesto un tendón. Las cargas del tendón se clasifican a grandes rasgos en:

• Tracción: Cargas rápidas de gran magnitud (por ejemplo, saltos) que se asocia más con la tendinopatía del tendón de Aquiles de la porción media.
• Compresión: Carga experimentada en una posición de amplitud final (por ejemplo, dorsiflexión) que suele asociarse a la tendinopatía insercional del tendón de Aquiles.
• Combinación: Cargas rápidas de gran magnitud en los extremos (es decir, cargas de tracción y compresión), como empujar desde una posición de dorsiflexión.
• Fricción por cizallamiento: Carga de baja magnitud sobre el paratendón durante actividades repetitivas de alcance medio (por ejemplo, ciclismo, natación). Este tipo de carga está más asociada a la paratendinopatía, que se trata de forma diferente a la tendinopatía del tendón de Aquiles.

La tendinopatía del tendón de Aquiles de porción media se presenta como dolor localizado alrededor del punto medio del tendón de Aquiles y suele estar relacionada con cargas rápidas y de gran magnitud. Por otro lado, la tendinopatía insercional del tendón de Aquiles se presenta como dolor en la inserción del tendón de Aquiles, debido a la carga en posición de dorsiflexión.

También es importante comprender el comportamiento típico de los tendones; suelen doler al principio, pero mejoran con un poco de calentamiento. Sin embargo, el dolor suele aumentar al día siguiente de la carga. Ahora que ya tenemos una visión general, pasemos a la evaluación subjetiva, donde comenzaremos nuestro proceso de diagnóstico diferencial.

Evaluación subjetiva

Queremos preguntar sobre el comportamiento del dolor del deportista, incluyendo:

¿Dónde?: ¿El dolor es focal o difuso? Si apunta justo a la inserción o a la porción media del tendón de Aquiles, eso sugiere una tendinopatía del tendón de Aquiles, mientras que el dolor difuso probablemente esté relacionado con una patología diferente.

Cargas provocadoras: Como se ha mencionado anteriormente, una carga rápida y de alta tracción que provoque dolor probablemente indica una tendinopatía del tendón de Aquiles, mientras que el dolor con cargas desde una posición de dorsiflexión suele apuntar a una tendinopatía insercional. Por otro lado, las cargas bajas que no están en el rango final (por ejemplo, ciclismo), sugieren paratendinopatía.

Comportamiento del dolor: ¿Mejora la zona una vez calentada? ¿Empeora al día siguiente? Si las respuestas a estas preguntas son afirmativas, es probable que se trate de un dolor relacionado con el tendón. En caso contrario, considere otras causas.

Evaluación objetiva

Es probable que ya tenga una hipótesis en mente al entrar en la parte objetiva del examen. Esto le ayudará a orientar el orden de la exploración, de modo que pueda comprobar primero su hipótesis y, a continuación, evaluar el nivel funcional actual del paciente (amplitud de movimiento, fuerza, resistencia, control motor, etc.). A continuación se ofrece un resumen de algunos de los elementos clave de la exploración objetiva.

Observación

Antes de empezar, tenemos que hacer una observación rápida de las extremidades inferiores del paciente, buscando cicatrices, atrofia muscular macroscópica y examinando el calzado. A veces, esta simple comprobación permite descubrir datos que el paciente no ha mencionado.

Pruebas de carga

Puede incluir una serie de actividades diferentes, incluidas las que el paciente haya identificado en el examen subjetivo. No obstante, a continuación se ofrece una lista de tareas que conviene realizar secuencialmente. La progresión de la carga es la siguiente:

• Elevaciones bilaterales de pantorrilla x 5 repeticiones
• Elevaciones de pantorrilla con una sola pierna x 5 repeticiones
• Saltos verticales bilaterales x 5 repeticiones
• Saltos verticales a una pierna x 5 repeticiones
• Saltos de altura máxima con una sola pierna x 3 repeticiones
• Saltos hacia delante con una sola pierna x 3 repeticiones

Tenga en cuenta que para las elevaciones de pantorrilla, partimos de la posición plantígrada, pero también las realizamos con déficit (es decir, en dorsiflexión) para comprobar la existencia de una tendinopatía insercional del tendón de Aquiles y una posible paratendinopatía plantar.

Cuando realizamos una prueba de carga, no sólo nos fijamos en la calidad del movimiento de lado a lado, sino que buscamos comprobar nuestra hipótesis haciéndonos 2 preguntas:

1. ¿Cuál es su nivel de dolor, de 0 a 10?
2. ¿Puede señalar el punto de dolor (focal o difuso)?

Normalmente, los pacientes con tendinopatía del tendón de Aquiles de porción media experimentan dolor al saltar, pero no con elevaciones lentas y controladas de la pantorrilla. Por otro lado, los pacientes con tendinopatía insercional del tendón de Aquiles experimentan dolor con las elevaciones deficitarias de la pantorrilla. Si el paciente no experimenta dolor en ninguna de estas actividades de carga, es poco probable que padezca una verdadera tendinopatía del tendón de Aquiles.

Además de la provocación del dolor, también observamos toda la cadena cinética en busca de desviaciones. Por ejemplo, como demuestra Ebonie en el siguiente vídeo de su Clase Práctica los pacientes suelen alterar su mecánica de salto para proteger el tendón de Aquiles:

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Capacidad de la pantorrilla

Si estamos seguros de que se trata de una verdadera tendinopatía del tendón de Aquiles (porción media o insercional), debemos examinar la capacidad de la pantorrilla. La prueba de elevación del talón examina la resistencia de la pantorrilla e identifica cualquier mecánica de las extremidades inferiores que pueda estar relacionada con el dolor del paciente. Sin embargo, es importante tener en cuenta que la prueba de elevación del talón no se considera una medida precisa de la fuerza de los flexores plantares; para evaluar la fuerza máxima de los flexores plantares debe utilizarse una prueba dinamométrica.

En el siguiente fragmento extraído de su Clase Práctica la Dra. Ebonie Rio explica cómo identifica las desviaciones de la cadena cinética:

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Diagnóstico diferencial del tobillo posterior

Así pues, utilizando las evaluaciones subjetivas y objetivas realizadas hasta ahora, se pregunta si el paciente tiene una verdadera tendinopatía del tendón de Aquiles o si puede estar sufriendo otra patología, pero ¿qué otras patologías debe buscar? Hay varias áreas que pueden ser relevantes para incluir en su examen. Algunas patologías posibles son:

Paratendinopatía del tendón de Aquiles: Irritación de la vaina sinovial del tendón de Aquiles, relacionada con la carga media repetida (por ejemplo, el ciclismo). El dolor suele ser difuso y con un estetoscopio se puede oír un crepitar al llevar el tobillo a la dorsiflexión y plantarflexión.

Paratendinopatía plantar: Irritación de la vaina sinovial del tendón plantar. Puede manifestarse como dolor en la parte medial del tendón de Aquiles durante las elevaciones deficitarias de la pantorrilla y/o dolor con la dorsiflexión pasiva.

Irritación del nervio sural: Sensibilidad del nervio sural, que se presenta como dolor a la palpación del Aquiles lateral en posición plantígrada. Obsérvese que no se trata de una patología frecuente.

Pinzamiento posterior del tobillo: Dolor posterior profundo en el tobillo que se experimenta al final de la amplitud de la flexión plantar, incluso si el terapeuta la realiza de forma pasiva. Es frecuente en deportistas que practican deportes de flexión plantar repetitiva, como el fútbol o la danza.

Paratendinopatía del Flexor Hallucis Longus (FHL): Irritación de la vaina sinovial del FHL que puede presentarse con crepitación a través de un estetoscopio durante el deslizamiento del tendón. También puede haber dolor con las pruebas de fuerza, como demuestra la Dra. Ebonie Rio en el siguiente extracto de vídeo de su Clase Práctica:

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Conclusión

Existen múltiples fuentes posibles de dolor en la parte posterior del tobillo, por lo que su evaluación debe determinar si el paciente padece realmente una tendinopatía del tendón de Aquiles o si puede existir una patología diferente, ya que esto determinará el tipo de programa de carga que prescriba. A menudo, los pacientes pueden sentirse frustrados con los programas de carga dirigidos a la tendinopatía del tendón de Aquiles, ya que en realidad tienen otra causa de dolor. Con una evaluación exhaustiva, estará seguro de su diagnóstico diferencial y, por tanto, de su prescripción del programa de carga adecuado.

Para obtener información detallada sobre la evaluación de la tendinopatía del tendón de Aquiles, consulte la práctica completa del Dr. Rio AQUÍ.