Tratamiento de la tendinopatía de Aquiles: Consejos de rehabilitación que debes conocer

El tratamiento de la tendinopatía del tendón de Aquiles es un reto importante, ya sea debido a los duros calendarios de competición o a la disminución de la capacidad inherente a la tendinopatía crónica. Proporcionar a nuestros pacientes las herramientas y estrategias adecuadas en su proceso de rehabilitación les prepara para recuperarse rápidamente y volver aún más fuertes. En este blog, expondré el enfoque de la experta fisioterapeuta Dra. Ebonie Rio para la rehabilitación y el tratamiento de la tendinopatía de Aquiles, basado en su excelente clase práctica.

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¿Por dónde empezar?

Una evaluación exhaustiva le ayudará a obtener una línea de base de la función y la irritabilidad de su paciente, así como a asegurarse de que realmente está tratando con una verdadera tendinopatía del tendón de Aquiles y no con otra causa de dolor posterior en el tobillo (consulte mi blog sobre la Evaluación de la tendinoàtía del tendón de Aquiles ). El siguiente paso es decidir si estamos gestionando o rehabilitando la tendinopatía. El enfoque basado en la gestión es para los deportistas (o trabajadores en determinadas ocupaciones) que exponen regularmente su tendón de Aquiles a cargas elevadas y tienen un control mínimo sobre su programa. Por ejemplo, el calendario de partidos de un jugador de baloncesto universitario durante la temporada es básicamente fijo; con este tipo de deportistas, nuestro objetivo es simplemente mantener los síntomas «bajos y estables» y no agravar más su tendinopatía. Por otro lado, una estrategia basada en la rehabilitación es para pacientes con un control significativo sobre su actividad y carga físicas, de modo que podamos dosificarles un programa de ejercicio progresivo.

La rehabilitación de la tendinopatía comienza con una carga mínima del tendón y progresa hacia una carga máxima del tendón a medida que el deporista se prepara para volver a practicar deporte. Pasaremos por cuatro fases, y la progresión en cada una de ellas vendrá determinada por la respuesta del deportista al ejercicio y su capacidad para demostrar una forma física suficiente en cada fase. Las cuatro fases son:

1. Isométrico
2. Isotónico
3. Almacenamiento de energía
4. Almacenamiento y liberación de energía

Obsérvese que no se hace hincapié en los enfoques pasivos, como las inyecciones de corticosteroides. Hay pocas evidencias de su eficacia, y a menudo se combinan con periodos de inactividad que reducen aún más la capacidad del paciente, lo que provoca más dificultades para cargar el tendón de Aquiles más adelante.

Enfoque basado en la gestión

Para nuestro enfoque de gestión durante la temporada, nos esforzamos por mantener los síntomas «bajos y estables», hasta que haya una pausa en la que podamos llevar al deportista a un programa de rehabilitación completo. No tener dolor después de la actividad puede no ser realista, pero tenemos que limitar las cargas para que el paciente tenga un dolor mínimo en el tendón 24 horas después de la actividad.

El primer paso para gestionar a un deportista en temporada es conocer su programa de carga. ¿Con qué frecuencia compite y entrena? ¿Se entrena en el gimnasio? Necesitamos conocer los detalles de estas actividades, porque una actividad que el paciente puede no percibir como agravante podría estar contribuyendo a aumentar la carga del tendón. Una vez conocido su programa de actividades, podemos realizar varias intervenciones:

• Reducir el volumen y/o la intensidad de las actividades agravantes siempre que sea posible.
• Aumentar el tiempo de recuperación entre los días de alta carga tendinosa (por ejemplo, permitir 1-2 días de descanso entre los días de alta carga tendinosa).
• Introducir los ejercicios de rehabilitación de las fases 1 y 2 (isométricos e isotónicos).

El deportista debe ser capaz de realizar los ejercicios de las fases 1 y 2 sin agravamiento – como dice el Dr. Rio, a los tendones «no les importa la pesadez, a los tendones les importa la velocidad». Una vez que el deportista tiene un descanso suficiente en la actividad, podemos progresar a través de las otras fases de la rehabilitación del tendón.

Enfoque basado en la rehabilitación

Cuando rehabilitamos, abordamos los déficits y tratamos de preparar al paciente para la actividad. Como tenemos mucho control sobre la carga y la recuperación, queremos minimizar el dolor tras los ejercicios de rehabilitación. Si el paciente es un deportista, es probable que haya sufrido un agravamiento importante del tendón durante la temporada, por lo que nuestro objetivo es que el dolor sea mínimo al día siguiente de los ejercicios de rehabilitación. Además, aunque los principios de cada fase son universales, los ejercicios exactos elegidos deben ser exclusivos para el paciente que tenemos delante. Por ejemplo, desarrollar la fuerza multiplanar es más importante para un deportista de hockey sobre hierba que para un corredor de maratón. Pasemos ahora a las fases.

Fase 1: Isométricos

Los isométricos son un excelente punto de partida para la rehabilitación porque reducen el dolor y modifican los cambios corticales que se producen con la tendinopatía crónica (por ejemplo, la inhibición cortical del músculo relacionado con ese tendón). La fase 1 comienza con ejercicios relativamente exigentes para el paciente. Estos ejercicios isométricos son variaciones de elevaciones de talón, en las que el paciente mantiene la contracción durante 30-45 segundos x 5 repeticiones. La carga debe ser lo suficientemente exigente como para que el paciente se acerque al fallo muscular al final de cada repetición. Los ejercicios isométricos pueden realizarse a diario, ya que no deben agravar el tendón de Aquiles ni generar una fatiga significativa. El vídeo siguiente muestra un ejemplo de ejercicio isométrico extraído de la clase práctica del Dr. Rio:

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Otros ejemplos de ejercicios isométricos son la elevación de talones sentado, si el paciente carece de fuerza para realizarlos de pie. Alternativamente, los deportistas más fuertes pueden necesitar carga externa, incluso para la elevación isométrica del talón con una sola pierna. Los pacientes deben pasar un tiempo mínimo en esta fase. A menudo bastan unas pocas sesiones para pasar a la siguiente fase: el entrenamiento isotónico.

Fase 2: Isotónica

Durante esta fase, aumentamos la intensidad e introducimos variaciones de elevación de talones con amplitud total de movimiento, tanto de pie como sentado. Nuestro objetivo es desarrollar la fuerza y la fuerza-resistencia. Para desarrollar la fuerza, el paciente realiza 4 series de 6-8 repeticiones. Para desarrollar la fuerza-resistencia, el deportista realiza series con más repeticiones (de 10 a 30 repeticiones). El ritmo debe ser controlado, ya que una transición rápida de la contracción excéntrica a la concéntrica puede agravar el tendón. Estos días de entrenamiento isotónico deben estar separados por al menos un día de recuperación. En el siguiente fragmento de su clase práctica la Dra. Rio nos muestra un ejemplo de ejercicio para esta fase:

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Además de las variaciones isotónicas de la elevación del talón, debemos desarrollar la fuerza intrínseca del pie y la fuerza general de las extremidades inferiores. Hay que tener en cuenta que, en el caso de las tendinopatías insercionales, puede ser necesario modificar los ejercicios (por ejemplo, las sentadillas), ya que la dorsiflexión con carga al final del recorrido puede agravar la situación de estos pacientes.

El paciente estará listo para la siguiente fase de rehabilitación una vez que cumpla estos requisitos de forma física:

• 30-35 elevaciones unilaterales de talón para deportistas, 20-25 elevaciones unilaterales de talón para no deportistas
• 4-6 repeticiones de 1x peso corporal con elevación unilateral de talones de pie
• 4-6 repeticiones de elevación unilateral de talones sentado al 75% del peso corporal
• 4-6 repeticiones de 1-1,5 veces el peso corporal en press de pierna unilateral

Por supuesto, a medida que avanzamos hacia las Fases 3 y 4 de la rehabilitación, continuamos con estos ejercicios isotónicos para mantener y seguir desarrollando la forma física del deportista.

Fase 3: Almacenamiento de energía

Esto representa un peldaño hacia la actividad pliométrica completa. Los ejercicios de esta fase incluyen ejercicios pliométricos introductorios, en los que el deportista va adquiriendo tolerancia al almacenamiento de energía (es decir, al aterrizaje), con menos énfasis en el componente concéntrico. Al realizar ejercicios de la fase 3, el objetivo no es maximizar la altura o la distancia, sino exponer gradualmente el tendón de Aquiles a las exigencias del aterrizaje. Algunos ejemplos de ejercicios de la fase 3 incluyen saltos en el sitio, saltos a la cuerda y ejercicios introductorios de desaceleración. Estos ejercicios de la fase 3 se integran en la fase 4 a medida que progresamos en las siguientes variables:

• Realización de repeticiones continuas (por ejemplo, salto único en el sitio frente a saltos continuos en el sitio)
• Aumentar la altura de la pliometría
• Añadir nuevos planos de carga (por ejemplo, saltos laterales)
• Añadir maniobras alternas/con una sola pierna

Tenga en cuenta que en cada sesión sólo debe modificarse una única variable, para no agravar el tendón y poder identificar qué cambios puede tolerar el paciente. Al igual que con la gestión durante la temporada, queremos controlar el dolor en las 24 horas siguientes a la carga. Si una progresión resulta provocar demasiado dolor, podemos retroceder en el ejercicio o modificar el volumen y/o la intensidad. Después de que el deportista haya dominado el aterrizaje en la fase 3, podemos pasar a ejercicios pliométricos de alta intensidad en la última fase de la rehabilitación.

Fase 4: Almacenamiento y liberación de energía

Esta última fase incluye ejercicios en los que el paciente salta, aterriza y corre con la máxima velocidad y/o intensidad. Los ejercicios pueden incluir saltos de conejo continuos (hacia delante), saltos de altura y/o distancia y ejercicios de cambio de dirección. La Dra. Rio hace hincapié en la importancia de exponer el tendón de Aquiles a una variedad de estímulos. Su clase práctica:

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Los ejercicios de la fase 4 se vuelven aún más específicos para el deportista, ya que intentamos reproducir las exigencias del deporte. Por supuesto, al igual que en la Fase 3, escuchamos la respuesta del deportista durante las 24 horas del día y modificamos los ejercicios según sea necesario.

Conclusión

La rehabilitación y el tratamiento del tendón de Aquiles requieren conocer el programa de actividades del deportista, su capacidad actual y sus objetivos. Para los deportistas en temporada, nos centramos en mantener los síntomas bajos mediante el uso de entrenamiento isométrico e isotónico, así como en modificar las actividades agravantes siempre que sea posible. Una vez que los deportistas descansan, vamos más allá del entrenamiento isotónico con ejercicios pliométricos progresivos que tienen como objetivo volver a prepararlos para el deporte. Todo este proceso requiere un profundo conocimiento de la actividad del deportista y un estrecho seguimiento de la respuesta de las actividades de alta carga tendinosa. Estos mismos principios prácticos pueden aplicarse a cualquier población no deportista que sufra tendinopatía de Aquiles.

Para obtener un resumen completo sobre cómo dominar la rehabilitación y el tratamiento de la tendinopatía de Aquiles, consulte el artículo práctico del Dr. Rio AQUÍ.