Fractures du cinquième métatarsien – Réparer ou rééduquer ?

7 mins de lecture. Posté dans Cheville/pied

La fracture de la base du cinquième métatarsien est l’une des fractures de stress les plus fréquentes rencontrées dans l’extrémité inférieure du membre (1). Selon des études épidémiologiques récentes, cette fracture représente 40 à 75 % des fractures du pied (2). De plus, des études rapportent que la survenue de cette fracture à la base du cinquième métatarsien a une forte prévalence, que ce soit dans des contextes sportifs ou sédentaires (3, 4). Pour en savoir plus sur les fractures de stress, je recommande vivement la Masterclass du Dr Stuart Warden sur les blessures de stress osseux.

La faiblesse biomécanique du cinquième métatarsien lors de la mise en charge axiale inversée au niveau de l’articulation de la cheville a été évoquée comme étant l’une des raisons principales prédisposant à cette fracture de stress. Deuxièmement, la forte corrélation entre les fractures du métatarse et des niveaux plus faibles de densité minérale osseuse, comme chez les femmes ostéoporotiques et ménopausées, est une raison supplémentaire expliquant sa fréquence dans les groupes de population plus âgés (5). De manière générale, la prise en charge des fractures de la base du cinquième métatarsien a été suivie de mesures, qu’elles soient chirurgicales ou non chirurgicales (6,7).

Aujourd’hui, le terme de « Fracture de Jones » définit un type de fracture du cinquième métatarsien, à savoir une lésion de la « zone 2 », et il subsiste de nombreuses idées fausses et controversées concernant la terminologie et la prise en charge de ces lésions osseuses.

 

Hors-d’œuvre

Au fil du temps, de nombreux systèmes de classification ont été créés. La classification la plus utilisée est celle de Lawrence et Botte (1993).

  • Zone 1 : Avulsion osseuse de la tubérosité avec ou sans atteinte de l’articulation tarso-métatarsienne (« Pseudo-Jones » ou « Fracture de Tennis »). Elle est la plus fréquente et représente plus de 90 % des fractures du cinquième métatarsien.
  • Zone 2 : Fracture de la jonction métaphyse/diaphyse, qui s’étend à la facette inter-métatarsienne entre les 4e et 5e métatarsiens, distalement à l’articulation entre l’os cuboïde et la base du cinquième métatarsien (« Fracture de Jones »).
  • Zone 3 : Fracture de stress proximale de la diaphyse, généralement localisée distalement à l’articulation du médio-pied (Lisfranc) et à la facette inter-métatarsienne entre les 4e et 5e métatarsiens, située dans les 1,5 cm proximaux de la diaphyse métatarsienne.

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Plat principal

Malgré les progrès réalisés au cours de la dernière décennie en matière de développement de diverses interventions et de spécifications anatomiques, il n’existe toujours pas de consensus sur le choix optimal de l’intervention pour la prise en charge des fractures de la base du cinquième métatarsien. D’une part, une partie de la littérature recommande l’utilisation agressive d’interventions chirurgicales en raison de leur capacité à améliorer le taux de consolidation de la fracture, la durée de consolidation et la durée de la reprise du sport.

D’autre part, d’autres publications recommandent l’utilisation d’interventions non chirurgicales pour faciliter la guérison. Les études suggèrent que le recours aux interventions non chirurgicales permet d’éviter les complications et l’inconfort associés à la chirurgie, et ce de manière rentable (6, 7). En outre, des revues systématiques récentes fournissent des preuves peu concluantes concernant le choix optimal de traitement (9, 10). Dans l’ensemble, ce manque de consensus s’est avéré être un défi pour les praticiens qui souhaitent développer un modèle de prise de décision efficace pour sélectionner les interventions optimales pour la prise en charge des fractures de la base du cinquième métatarsien.

L’anamnèse et l’examen physique du patient sont primordiaux pour différencier une fracture aiguë d’une fracture de stress. Les patients souffrant d’une fracture aiguë du cinquième métatarsien présentent une douleur, un gonflement localisé et une sensibilité, une difficulté à marcher ou à supporter le poids du corps et, dans certains cas, des ecchymoses.

Les patients présentant des réactions ou des fractures de stress se plaignent de douleurs uniquement lors de l’activité, dans certaines phases du cycle de marche (décollement des orteils), ces symptômes étant généralement présents pendant plusieurs semaines. En général, les patients sont capables de localiser la douleur dans la zone de la fracture. En outre, l’inversion du pied de 30 à 50° entraîne une contrainte maximale et une augmentation des symptômes.

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Il convient d’identifier les facteurs prédisposant aux fractures de stress, tels que les antécédents de fracture de stress, une activité intense récente (ou un changement d’activité), une ostéopénie et les pathologies endocriniennes (diabète de type 2, hyperparathyroïdie, carences alimentaires, etc.). Il convient d’évaluer la calcémie, la vitamine D, les carences alimentaires et les antécédents d’irrégularité du cycle menstruel chez les femmes, car ils peuvent révéler des maladies osseuses métaboliques. Enfin, un examen complet du pied et de la cheville est de la plus haute importance, l’ensemble du membre inférieur devant être évalué.

Dessert

Les lésions non déplacées de la zone 1 peuvent être traitées de manière conservatrice avec une mise en charge protégée dans une chaussure à semelle dure, une botte de marche ou un plâtre. La progression vers une mise en charge selon la tolérance du patient peut commencer lorsque la douleur et la gêne s’estompent en l’espace de 3 à 6 semaines.

Les lésions non déplacées de la zone 2, ou les fractures de Jones, peuvent également être traitées de manière conservatrice avec 6 à 8 semaines de décharge dans un plâtre court ou une botte. Le médecin peut faire progresser vers la mise en charge au fur et à mesure de l’apparition de signes radiographiques de cicatrisation osseuse. Les indications d’interventions chirurgicales sont : le sportif de haut niveau, le patient bien informé qui choisit de procéder à un traitement chirurgical, ou les fractures déplacées.

Les fractures diaphysaires de la zone 3 sont plus complexes pour le patient et le médecin. Un essai de prise en charge conservatrice avec décharge dans un plâtre court ou une botte peut constituer le traitement initial. Cependant, une immobilisation pouvant aller jusqu’à 20 semaines peut être nécessaire avant d’observer une cicatrisation radiographique, et même dans ce cas, il n’est pas rare d’avoir une absence de cal osseux.

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Le choix entre un traitement conservateur et un traitement chirurgical dépend du type de fracture, des lésions associées et des caractéristiques individuelles du patient. Des controverses subsistent quant aux options de traitement chirurgical des fractures du cinquième métatarsien. Néanmoins, en fonction de la zone de fracture, plusieurs d’entre elles peuvent être traitées de manière non chirurgicale. Cependant, l’ostéosynthèse par vissage intramédullaire, accompagnée d’éventuelles injections de PRP, en particulier pour les athlètes de haut niveau souffrant de lésions des zones 2 et 3, reste le standard de prise en charge.

En revanche, les patients considérés comme présentant un « risque élevé » à la chirurgie et une prédisposition aux complications, par exemple une vasculopathie ou des patients souffrant de neuropathie diabétique, doivent être traités de manière non chirurgicale. En outre, les études démontrent que les résultats du traitement, évalués par l’American Orthopaedic Foot and Ankle Scale Score (AOFAS), sont significativement meilleurs pour les interventions chirurgicales que pour les interventions non chirurgicales.

Conclusion

Il s’agissait d’un tour d’horizon des données probantes concernant la prise en charge des fractures du cinquième métatarsien. Pour en savoir plus sur les fractures de stress, je vous recommande vivement de consulter la Masterclass du Dr Stuart Warden sur les lésions de stress osseux ici.

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Références

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