3 règles pour maîtriser la prescription d’exercices

Après avoir récemment écouté l’interview de Ben Cormack dans le podcast Physio Explained (1), et sa masterclass sur l’exercice et la douleur (2), cela m’a fait comprendre qu’en tant que profession, nos résultats cliniques à long terme dépendent de notre capacité à guider les patients vers les activités physiques les plus pertinentes selon leur contexte actuel et futur. Cela m’a amené à affiner les 3 règles principales pour maîtriser la prescription d’exercices que j’enseigne à mes étudiants de 2ème année à l’Australian Catholic University.

Comme vous pourrez le voir, le grand avantage de ces 3 règles est qu’elles peuvent être utilisées pour aider toute personne : de la patiente présentant une mobilité réduite résultant d’une gonarthrose et d’un trouble neurologique, aux athlètes de haut niveau pour leur retour au sport.

Mais revoyons d’abord la nomenclature relative à la science de l’exercice

« Tempo » – vitesse à laquelle le mouvement est effectué

Temps sous tension (TST) – répétitions x tempo

Volume – variable correspondant au travail effectué lors d’une session (séries x répétitions x charge)

Charge – unité de mesure externe se rapportant aux forces exercées et créées par le corps (par exemple : kg, % de la RM, km/h, m/s, hauteur / longueur du saut). Ou une mesure interne de la réponse du corps à la charge externe (par exemple : niveau d’effort perçu, EVA, fréquence cardiaque, VO2).

SAID – Specific Adaptations to Imposed Demands [adaptation spécifique aux demandes imposées]. Cela décrit le type et l’ampleur de la réponse du système à un stimulus donné.

Surcharge progressive – augmentation du travail nécessaire au cours d’un entraînement afin d’obtenir une adaptation. Cela explique les réponses adaptatives et c’est ce à quoi nous devons penser lorsque nous appliquons les règles suivantes pour guider nos patients vers leurs objectifs.

RÈGLE 1 : Connaître à la perfection les facteurs biologiques

C’est ce qui vous permet de raisonner au sujet de l’action entraînée sur les tissus par l’exercice que vous avez prescrit.

Biomécanique

Arthrocinématique / cinétique (ce que préfère les kinés) – C’est notre quotidien et cela inclu les différents muscles, articulations, types de contraction et forces associées utilisés par le corps lors du mouvement. Notre connaissance avancée dans ce domaine nous permet de savoir comment modifier la position des parties du corps pour résoudre les problèmes de mouvement.

Exemple de problème – Quelqu’un qui ressent une douleur antérieure du genou pour une certaine charge lors d’un squat.

Exemple de solution #1 – Diminuer suffisamment le moment de force externe de flexion du genou pour rester dans la limite de la capacité tissulaire en augmentant le moment de force au niveau de la hanche. Ce transfert peut être réalisé en venant reculer davantage les fesses pendant le mouvement.

Conseil – Moduler la sélection d’exercice et l’amplitude de mouvement pour ajuster l’arthrocinématique (3)

Cinétique du système global

Dans l’exemple précédent, l’arthrocinématique et la cinétique ont été modifiées à l’endroit où les forces étaient distribuées. Mais les forces agissant sur l’ensemble du système sont restées relativement identiques si le tempo et le déplacement de la charge étaient inchangés.

Exemple de solution #2 – Ne pas changer d’exercice, à la place changer la façon dont l’exercice est effectué pour diminuer l’impulsion et les forces de réaction au sol du système global et ainsi rester dans la limite de la capacité du genou.

Conseil – Pour modifier la cinétique du système, jouer avec le tempo, le temps sous tension, les répétitions et la charge. Faire des ajustements à ce niveau peut amener l’ensemble de la cinétique du système à un niveau tolérable pour le tissu sensible sans avoir à modifier le mouvement. Penser aux contractions isométriques et au travail lent avec charge lourde (HSR), comme lors d’une tendinopathie par exemple.

Biomécanique et cinétique : Résumé – changer l’apparence du mouvement pour diminuer les contraintes sur un tissu sensible, ou changer la façon dont l’ensemble du système est chargé pour diminuer les contraintes sur un tissu sensible.

Biochimie / biologie cellulaire

Une bonne connaissance pragmatique des processus cellulaires qui se produisent lors des stimuli créés par l’entraînement permettra aux cliniciens d’optimiser les résultats obtenus à travers les exercices prescrits.

Les 3 mécanismes de mécanotransduction suivants décrivent comment le tissu musculaire s’adapte à nos stimuli durant l’entraînement. Les connaître vous aidera à minimiser l’atrophie due à la non-utilisation de certains groupes musculaires.

1 – Tension mécanique : Les cellules musculaires contiennent des protéines particulières détectant l’étirement de la membrane cellulaire : cela déclenche la réponse cellulaire permettant la synthèse de protéines musculaires. Par exemple, pour un volume de travail identique, vous produirez davantage de protéines musculaires avec des exercices faisant travailler dans toute l’amplitude par rapport à des exercices isométriques.

Conseil – travailler dans toute l’amplitude et intégrer des charges externes plus élevées pour obtenir de meilleurs résultats lors des exercices.

2 – Dommages musculaires : Lorsque le tissu musculaire se retrouve endommagé par des volumes d’entraînement élevés, en particulier lors d’exercices excentriques, le corps passe en mode réparation en recrutant les cellules satellites environnantes. Ces cellules satellites se différencient en cellules musculaires supplémentaires, de sorte que les épisodes de stress mécaniques ultérieurs soient distribués à travers plus de tissus.

Conseil – augmenter le volume total et les contractions excentriques pour maximiser cet effet.

3 – Stress / accumulation métabolique : En réponse à des volumes de travail élevés, en particulier lorsque les périodes de repos sont réduites, certains sous-produits métaboliques s’accumulent dans les muscles. Les chimiorécepteurs de notre hypothalamus détectent la perturbation de l’homéostasie du pH et de l’équilibre énergétique, déclenchant à son tour une cascade hormonale entraînant la synthèse de protéines musculaires. Pensez à la brûlure ressentie lorsque vous faites des exercices comportant beaucoup de répétitions ou des contractions isométriques.

Conseil – augmenter le temps sous tension (TST), diminuer le repos et travailler au niveau du seuil de production de lactates, ou au-dessus, pour maximiser ce processus.

Exemple de problème – Rééducation post-opératoire, phase aiguë

Nous sommes souvent limités par la tolérance des patients à supporter les forces de réaction au sol ou les forces de cisaillement / compression. Cela signifie que, souvent, nous ne pouvons appliquer une forte tension mécanique et les dommages musculaires créés doivent être modérés (c.-à-d. faible charge externe, amplitudes diminués, faibles volumes / charges d’entraînement).

Exemple de solution – Maximiser le stress métabolique pour maintenir un stimulus anabolique – utiliser une charge plus faible, une amplitude de mouvement réduite, un TST élevé et/ou de faibles périodes de récupération entre les séries.

Entraîner la biologie cellulaire : Résumé – Dans la plupart des cas, nos patients ne peuvent pas utiliser 1 ou 2 de ces mécanismes en raison d’une blessure ou d’une douleur, il vaut donc mieux savoir comment maximiser celui qu’ils peuvent utiliser pour minimiser les effets de la décharge (4-7).

RÈGLE 2 : Connaître les objectifs de votre patient et ceux des exercices – Assurez-vous qu’ils coïncident !

Ne négligez pas le principe SAID [adaptation spécifique aux demandes imposées].

C’est sûrement le principe le plus évident et c’est probablement celui que la plupart des kinés font assez bien, en surface. Nous sommes hautement qualifiés pour analyser les tâches physiques et choisir les exercices appropriés pour aider nos patients à y parvenir.

Cependant, la spécificité se rapporte à la personne, pas seulement aux tâches. Comme le décrit Ben Cormack, notre analyse de la personne et des caractéristiques pour lesquelles elle a besoin d’aide (comme par exemple la résilience, l’adhésion, la kinésiophobie, l’exposition graduelle, etc.) devrait également guider notre prescription d’exercices (1,2). Parfois, les gens ont besoin d’être exposés à des choses difficiles pendant l’exercice pour renforcer leur résilience psychologique. Parfois, ils ont besoin d’exercices relaxants et fluides car ils vivent déjà avec un stress élevé. Utiliser des exercices et des mouvements pour faciliter cela est une chose à laquelle nous devons tous penser (8,9).

Chez les cliniciens et étudiants que je côtoie, ce qui leur pose le plus de problème lors de leur raisonnement clinique relatif au principe SAID, c’est comment s’entraîner efficacement lors d’une blessure.

Exemple de problème – Comment continuer à entraîner un athlète ayant des difficultés avec les exercices travaillant les genoux en chaîne fermée, avec des charges suffisamment élevées pour lui permettre de prévenir d’autres blessures ?
Si nous nous trompons en nous concentrant UNIQUEMENT sur une rééducation de  faible intensité , cela conduira souvent à un déconditionnement tissulaire local et systémique, entraînant soit un risque plus élevé de futures blessures lors du retour au sport, soit des périodes de rééducation plus longues.

Exemple de solution – Trouver l’exercice le plus spécifique parmi l’éventail d’exercices des membres inférieurs qu’il peut encore réaliser avec des charges externes relativement élevées, afin de maintenir une bonne tolérance d’entraînement pour les tissus locaux et pour la charge d’entraînement systémique totale. N’oubliez pas qu’il existe de nombreuses façons de faire varier un exercice en fonction de l’individu, tout comme il existe différents exercices pour atteindre un même objectif. Il n’y a pas une seule bonne façon de faire des squats, des soulevés de terre, de la presse, etc. Trouvez des solutions plutôt que des problèmes. C’est notre travail de lever les barrières en trouvant la technique qui convient le mieux au patient selon son contexte lorsque cela est possible, et non l’inverse.

RÈGLE 3 : Connaître les préférences personnelles de votre patient

C’est sans doute le principe le plus important. Vous pouvez connaître et maîtriser tout ce qui précède et avoir réalisé en plus de cela une parfaite analyse des besoins spécifiques au contexte de votre patient ; mais sans l’adhésion du patient, cela ne fonctionnera pas.

Ben déclare dans son podcast que « dire que les exercices fonctionnent ou non, c’est comme dire que la nourriture fonctionne ou non » – c’est une affirmation nébuleuse. La nourriture ne fonctionne que si la personne la mange et les exercices ne fonctionnent que si la personne les fait réellement.

J’aime utiliser la célèbre checklist en 4 points du grand Dr Robert Sapolsky, auteur de « Why zebras don’t get ulcers » [pourquoi les zèbres n’ont pas d’ulcères], afin de maximiser l’adhésion des patients aux exercices prescrits (9).

Les gens veulent :

1- Un certain niveau de contrôle / autonomie :

• Aime ou n’aime pas avoir trop d’autonomie ; capacité à « ressentir » le mouvement ; niveaux de tolérance ; exercices prescrits et dictés vs décrits et en collaboration.

2- Un sentiment d’appartenance :

• « Voyage » partagé et centré sur le patient vs faire cavalier seul.

3- Un certain sens de prévisibilité :

• Pronostic approximatif : que se passerait-il s’ils suivaient l’intervention proposée ou s’ils ne la suivaient pas ; niveaux de douleur acceptables ; indicateurs d’amélioration, de progression et de régression.

4- Un exutoire au stress de la vie :

• Le programme doit s’adapter à la vie du patient et ne pas ajouter de stress excessif

Voici un court résumé de mes 3 règles de prescription d’exercices :

1 – Connaître les impacts biologiques des exercices et comment le corps s’adapte en réponse à cela.

2 – Connaître les objectifs de votre patient et des exercices prescrits.

Et le plus important,

3 – Connaître les préférences personnelles de la personne en face de vous.