Tendon Neuroplastic Training - une nouvelle approche de la rééducation des tendons

Les patients et les kinésithérapeutes ont du mal à gérer les tendinopathies et leurs récidives. Heureusement, le domaine continue d’évoluer et nous discuterons ici d’une nouvelle approche de la rééducation des tendons appelée « Tendon Neuroplastic Training » (entraînement de la neuroplasticité tendineuse), qui cible un problème souvent négligé lors d’une tendinopathie : le contrôle moteur. Avant de nous lancer, je vous recommande fortement de consulter la masterclasse du Dr Seth O’Neill pour tout ce qui concerne les tendinopathies [en anglais uniquement].

Mais d’abord, qu’est-ce que les tendinopathies ?

La tendinopathie est un terme large qui couvre la douleur et les performances altérées liées à la surutilisation d’un tendon. La plupart des gens ont entendu parler des « tendinites », un terme qui implique la présence d’une réponse inflammatoire. Cependant, « tendinopathie » est un terme plus pertinent, car il existe de nombreuses façons d’irriter un tendon, qui peuvent inclure des voies dégénératives et inflammatoires (voir le blog du Dr Peter Malliaras pour en savoir plus). Un article entier pourrait être écrit sur les différents stades de dysfonctionnement du tendon, donc pour plus de simplicité, nous nous en tiendrons au terme fourre-tout « tendinopathie ».

Comment traite-t-on actuellement la tendinopathie ?

Les protocoles de rééducation actuels se concentrent sur la modification des propriétés mécaniques des tendons, l’amélioration des performances musculaires, la gestion de la charge, la gestion de la douleur (comme la physiothérapie et la thérapie manuelle), les interventions qui affectent les tissus locaux (par exemple, l’infiltration de corticostéroïdes) et la modification de la biomécanique de la chaîne cinétique. Cependant, de nombreux traitements ne parviennent pas à traiter de manière adéquate le contrôle moteur du muscle attaché au tendon irrité.

Pourquoi se concentrer sur le contrôle moteur ?

Dans de nombreuses tendinopathies, il existe des modifications du contrôle moteur du muscle connecté au tendon dysfonctionnel, qui peuvent persister, même lorsque la douleur diminue et que la force est améliorée (1). L’un des principaux changements concerne l’excitabilité et l’inhibition corticospinales, autrement dit les signaux issus du cortex moteur qui excitent ou inhibent un muscle.

Par exemple, une étude a montré que les patients atteints de tendinopathie patellaire présentaient une excitabilité anormale du quadriceps (1). L’excitabilité normale ressemble à une accélération progressive du signal du cortex moteur jusqu’au muscle. Cependant, une excitabilité anormale correspondrait à une absence de signal ou un signal faible, puis soudain à un pic aigu du signal pour activer un muscle. Imaginez-vous un conducteur qui passe brusquement de la 2e à la 4e vitesse, provoquant une secousse de la voiture vers l’avant, par rapport à un conducteur expérimenté qui passe en douceur les vitesses sans à-coup.

Curieusement, ces patients présentaient également une inhibition accrue du quadriceps. Cela signifie que leur cerveau limite les signaux du cortex moteur jusqu’au muscle. La résultante a été décrite par la Dre Ebonie Rio ici, comme un conducteur qui a le pied sur l’accélérateur et le frein en même temps (1). Cette signalisation dysfonctionnelle rend difficile la réponse correcte du muscle aux charges qui lui sont imposées.

Ainsi, en rééducation, nous devons normaliser ces excitabilités et inhibitions cortico-spinales pour restaurer la pleine fonction des patients et réduire le risque de récidive.

Comment modifie-t-on le contrôle moteur ?

Pour cibler les déficits de contrôle moteur observés dans la tendinopathie, nous pouvons utiliser des exercices de renforcement « à rythme externe » [externally paced strength training]. Les exercices dont le rythme est choisi par le patient ont un effet minimal sur le contrôle moteur cortical. La stimulation externe, en revanche, a un effet puissant sur la modification du contrôle moteur (2).

Dans le Tendon Neuroplastic Training (TNT), nous utilisons un signal externe, comme un métronome, pour contrôler le rythme d’un exercice. Par exemple, plutôt que d’effectuer une élévation sur la pointe des pieds où le patient définit la vitesse, en TNT, le patient coordonne son élévation sur la pointe des pieds avec un métronome réglé à 60 battements par minute (bpm), pour s’assurer qu’il travaille vraiment à la vitesse souhaitée. Une fois que les patients l’ont essayé, beaucoup sont surpris de voir à quel point leur vitesse n’était pas constante, en comparaison avec l’utilisation du métronome.

En plus d’améliorer le contrôle moteur, le TNT permet d’avoir des patients beaucoup plus engagés dans leurs exercices. Vous avez surement vu plus d’un patient avoir le regard dans le vide lorsqu’il faisait ses exercices. Ou alors le patient oublie à quelle répétition il en est. Le signal auditif externe du métronome crée plus d’engagement dans l’exercice et garde le patient focalisé sur la tâche.

Comment mettre en place le TNT au cabinet ?

Le protocole original décrit par la Dre Ebonie Rio a été utilisé pour la tendinopathie patellaire et comprenait une extension isométrique et isotonique du genou comme indiqué dans le tableau ci-dessous (1) :

Bien sûr, ce protocole doit être adapté en fonction de la personne en face de vous et de son stade de rééducation.

Par exemple, pour la tendinopathie du tibial postérieur, nous pourrions utiliser une élévation du talon tout en serrant une balle de tennis, en effectuant une phase concentrique de 3 secondes et une phase excentrique de 4 secondes. Au cabinet, je règle le métronome à 60 bpm et compte les premières répétitions avec le patient, en disant « 1-2-haut » (ce qui signifie qu’il doit être à la position la plus élevée de l’élévation du talon au 3e temps), puis « 1-2-3-bas » (ce qui signifie qu’il doit être à la position la plus basse de l’exercice au 4e temps).

Une fois que le patient comprend le rythme, il effectuera le nombre de répétitions prescrit. Voici un exemple de ce à quoi cela ressemblerait :

Au fur et à mesure que le patient progresse, nous pouvons utiliser le métronome pour quantifier et faire progresser la vitesse de l’exercice, car le taux de charge est un facteur crucial dans la rééducation des tendons. Par exemple, effectuer des montées sur les pointes à vitesse lente et charge élevée est excellent. Cependant, pendant le cycle de la marche, le temps d’appui moyen n’est que de 0,6 seconde, ce qui signifie que les tendons des membres inférieurs doivent supporter des taux de charge rapides (3). Au lieu de simplement dire « montez plus vite sur la pointe des pieds », nous pouvons augmenter progressivement le rythme du battement du métronome pour se rapprocher de l’activité ciblée. Ensuite, le cas échéant, nous pouvons passer à des exercices pliométriques.

En résumé

Le Tendon Neuroplastic Training (TNT) aborde de façon novatrice les déficits de contrôle moteur qui accompagnent lss tendinopathies. Tout ce dont vous avez besoin pour commencer est d’un métronome (en téléchargeant une application gratuite ou sur un site Internet) pour fournir une stimulation externe aux patients. Personnellement, j’ai intégré la TNT sans difficulté dans la pratique clinique et j’ai hâte de voir plus de recherches sur son application à différents types de tendinopathies.

Voici ses principaux avantages :

Améliore le contrôle moteur du cerveau jusqu’au muscle
Peut facilement être mis en œuvre pour des exercices que nous effectuons déjà en rééducation
Maintient les patients très engagés pendant les exercices
Permet de quantifier et de faire progresser le taux de charge d’un tendon

Si vous souhaitez en savoir plus sur la prise en charge des tendinopathies, consultez cette masterclasse du Dr Seth O’Neill [en anglais uniquement].

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