Estudo de caso da Ciática: Trazer a Investigação para a Prática

Paciente com dor na zona lombar que irradia para a perna. Sensação de formigueiro.

Diagnóstico: Ciática.

Tratamento: Descanso na cama. Tração. Alongamento do piriforme. Extensão da cadeia posterior. Repetir.

Este foi basicamente o meu método de gestão para qualquer pessoa que entrasse no meu gabinete alegando que tinha ciática durante um período de tempo preocupantemente longo. Esta abordagem foi insuficientemente centrada na pessoa e resultou em más alianças terapêuticas e numa gestão insuficiente.

Deixei de o fazer.

Empenhei-me em explorar o conceito da ciática, as crenças dos meus pacientes sobre o seu diagnóstico e tratamentos, melhorando as minhas capacidades de avaliação e gestão e não vendo cada paciente com uma única lente e impulsionando a minha prática clínica acima do método de “vira o disco e toca o mesmo”.

Agora, neste blogue de estudo de caso, estou aqui para vos contar como é que as análises da Physio Network, sobre a ciática, me ajudaram a navegar nesta condição comum, mas complexa.

Vamos lá!

Ciática: Um ‘Termo de Nada’ para nós ou um ‘Termo de Algo’ para eles?

Para os fisios, a ciática caracteriza-se por uma dor que irradia pelo joelho, desde coluna lombar, associada a uma sensibilidade alterada e/ou fraqueza na perna. A ciática é comum, com 60% dos pacientes com dor lombar apresentando características de dores na perna. É um desafio para os fisioterapeutas encontrar uma causa estrutural, uma vez que pode ocorrer devido a hérnias discais, compressão, inflamação ou tumores. Por vezes, a ciática é confundida erradamente com o termo “radiculopatia lombar”. Neste momento, os fisios já deveriam saber que a ciática é um sintoma e não um diagnóstico específico.

Para os pacientes, a ciática pode ser uma experiência “abrangente” com sintomas de “esgotamento físico e mental”, com muitos a sentirem-se subvalorizados nas suas consultas com a falta de explicações claras sobre tratamento e prognóstico. Esta incapacidade de compreender toda a história do paciente leva à falta de confiança e a uma aliança terapêutica insatisfatória.

Uma revisão pelo Dr. Tom Walters, na Revisões de Pesquisa da Physio Network, ajudou-me a compreender a perspetiva do meu paciente de viver com a dor ciática. Esta revisão defende a importância das crenças dos pacientes sobre a sua doença e o papel que podem desempenhar na forma como respondem ao tratamento. Uma das razões, para os fisios não conseguirem obter os resultados clínicos desejados, poderia ser a incapacidade de interpretar a forma como os seus pacientes encaram a dor ciática.

O caso

A paciente era uma trabalhadora de 30 anos de idade, do sexo feminino, enviada por um cirurgião especialista em coluna com o diagnóstico de dor lombar com ciática na perna direita. Ela mencionou que há um mês atrás estava apenas a apanhar a mala do chão do seu quarto quando sentiu um aperto na zona lombar acompanhado de dores agonizantes. Desmaiou no chão e não se conseguiu levantar. Chamou a sua amiga para a ajudar e foi para as urgências.

Ela mencionou que teve um episódio semelhante de lesão nas costas há dois anos atrás, onde teve dores incapacitantes e não foi capaz de se levantar durante 2 semanas. Na altura, foi-lhe dado medicamentos para a dor e aconselhado o repouso na cama. Ela não teve outro episódio semelhante até este.

Na altura, não tinha dores na perna. Após a admissão no hospital, foi feita uma ressonância magnética e ela foi aconselhada a submeter-se a uma microdiscectomia no dia seguinte. Ela mencionou que as palavras usadas pelos radiologistas e pelo cirurgião eram “as suas costas estão lixadas” & “não será capaz de lidar com a dor”. Foi-lhe prescrito doses pesadas de analgésicos e fisioterapia sob a forma de eletroterapia e TENS. O seu cirurgião continuou a ” insistir” em fazer a cirurgia com palavras como “vai ficar paralisada”.

Eventualmente, os seus pais intervieram e decidiram não proceder à operação. Depois de uma semana de descanso na cama, de fisioterapia suave e de medicamentos, ela conseguiu mexer-se lentamente e as suas dores nas costas começaram a melhorar. Foi aconselhada, pelo fisioterapeuta, a usar uma cinta lombar, à medida que regressava ao seu trabalho. Apresentava dores agudas e palpitantes na perna direita até ao pé, que eram piores do que as dores nas costas. Essas dores desenvolveram-se após 3 semanas do episódio e agora a paciente começou a coxear devido a isso.

“Compreender” a Pessoa (não só o caso)

Antes de entrarmos na avaliação física deste caso, gostaria de salientar como a revisão do Tom Walter, na Revisões de Pesquisa da Physio Network, me ajudou a navegar neste contacto clínico, explorando a compreensão da ciática por parte do paciente. Explorei ainda mais as crenças do meu paciente, de acordo com os quatro temas principais indicados na revisão.

Ela mencionou a sua experiência de doença como “incapacitante & debilitante”. Sentiu-se “isolada” por não ser capaz de fazer as coisas de que gostava e as palavras do cirurgião criaram-lhe muito medo. Ela tinha pesadelos e acordava com dores. Ela notou que o seu humor se tornava mais irritável e sentia-se deprimida. O seu conceito de ciática era maioritariamente formado pelo que lia no Google e acreditava que o “nervo está a ficar comprimido” e “não pode voltar a encolher”. Ela acreditava que se a compressão parasse, a sua dor desapareceria.

As suas crenças de tratamento incluíam que eventualmente teria de se submeter a cirurgia, pois os exercícios poderiam não ajudar na compressão e a cirurgia irá repará-la. Ela deixou de andar e de correr e sentiu que a massagem Ayurvédica e a medicina à base de ervas era útil. Ela não queria continuar com os medicamentos. Desejava informação credível e valorizava explicações claras sobre o seu prognóstico. Mencionou que o que o seu médico lhe disse era exatamente o que tinha lido no Google e estava preocupada com a sua credibilidade.

Toda esta informação ajudou-me a navegar neste contacto clínico ao compreender melhor como abordar e gerir esta ‘pessoa com ciática’. A revisão, na Revisões de Pesquisa da Physio Network, afirma que:

“Em muitos casos, a dor radicular não está relacionada com a compressão do nervo mecânico e pode melhorar sem uma intervenção mecânica, como a cirurgia”.

Juntamente com isto, dediquei-lhe tempo para lhe explicar o potencial que a inflamação/sensibilização neural pode ter na sua experiência de dor. Validei a sua experiência de dor e ela ficou grata pelas explicações credíveis. A paciente mencionou que “sentiu-se ouvida e levada a sério” e isso “pôs a sua consciência tranquila”. Ela acreditava que o sentir-se ouvida fazia parte do seu processo de cura. Isto ajudou a definir o tom certo desde o início, antes de começar quaisquer avaliações ou intervenções físicas.

Avaliação e Diagnóstico: Acabou-se o trabalho de Adivinha

Diferenciar a ciática de outros sintomas radiculares torna-a um desafio, uma vez que as características clínicas são altamente variáveis na prática. A revisão da investigação da Dra. Mary O’ Keeffe, na Revisões de Pesquisa da Physio Network, centrou-se na distinção de três subconjuntos de envolvimento das raízes nervosas: ciática (dor radicular); radiculopatia, estenose espinal. Tornou o diagnóstico diferencial muito menos complexo.

A paciente queixou-se de dores nas pernas que eram significativamente mais fortes do que as dores nas costas. A extensão repetida na posição de pé aumentou os seus sintomas. Ela relatou um aumento gradual dos sintomas durante as últimas 3 semanas, sendo a dor 9/10 no seu pior e 3/10 no seu melhor. As atividades agravantes incluíram estar sentada durante longas horas, levantar coisas pesadas e rodar. As atividades de alívio incluíam estar em decúbito dorsal com os joelhos fletidos (posição de crook) e exercícios de alongamento para a frente, em flexão.

Ela relatou dor até ao pé direito com SLR à direita de 40° e um alongamento na coxa posterior esquerda a 70°. O teste do neurónio motor superior (Babinski, teste de clonus do tornozelo, sinal de Hoffmann) não indicou nada de anómalo. As patologias graves (cancro, cauda equina) foram descartadas. Não havia qualquer dormência presente. A dor intensificou-se com uma tosse ou um espirro e a localização da dor alinhada com os dermatomas, juntamente com a diminuição do reflexo do tendão de Aquiles na zona lateral do pé direito. O teste de flexão do joelho em decúbito ventral (prone knee bend test) e o teste de flexão da anca, com extensão do joelho, em decúbito dorsal (crossed lasegue test) foram positivos e a distância entre os dedos e o chão foi de 30cm. À palpação sobre a região do piriforme, à direita, e da sacroilíaca, relatou uma ligeira sensibilidade. A sua pontuação no Índice de Deficiência Oswestry (ODI) foi de 42% indicando deficiência grave.

A revisão da Dra. Sarah Haag, na Revisões de Pesquisa da Physio Network, chamou-me a atenção para as diretrizes clínicas que recomendam uma combinação entre a recolha da história, um conjunto de testes físicos, e a ferramenta de rastreio StEP como sendo clinicamente útil para identificar dores neuropáticas em dores lombares relacionadas com as pernas (LBLP). Os 8 sinais da história do paciente/exame clínico são:

• Idade
• Duração da doença
• Dor paroxística
• Dor pior na perna do que nas costas
• Distribuição típica ao nível dos dermatomas
• Pior em situações de tosse/espirro/esforço
• Distância do dedo ao chão
• Paresias

Considerando a informação acima, consegui identificar a dor neuropática com LBLP na minha paciente, o que me permitiu proporcionar diretamente cuidados mais eficientes.

O Papel da Imagiologia

A paciente perguntou se realmente precisava de fazer outra ressonância magnética, pois tinha medo de precisar de ser operada em breve para “remover a compressão”. A revisão de Mary O’Keeffe, na Revisões de Pesquisa da Physio Network, menciona que a maioria dos pacientes com síndromes radiculares não necessita de diagnóstico imediato através da imagiologia. Mesmo após esta atualização clínica, foi-lhe recomendado que fizesse uma ressonância magnética. Para mim, era importante fazer corresponder os resultados das imagens com os sintomas antes de avançar.

Gestão

Este foi um caso difícil de gerir desde o início, considerando a elevada intensidade da dor, o seu impacto psicológico juntamente com os níveis de incapacidade funcional, e as crenças prejudiciais que os profissionais de saúde propagaram. As leituras das Revisões de Investigação, acima mencionadas, criaram um grande alicerce para mim e forneceram-me uma compreensão útil da evidência atual para gerir de forma ideal esta paciente.

A revisão de Tom Walter, na Revisões de Pesquisa da Physio Network, ajudou-me a compreender o valor de procurar compreender a “experiência de doença” vivida pelo paciente e ajudou-me a construir uma forte aliança terapêutica e de confiança. Ouvir, educar, validar, compreender as suas crenças combinadas com um exame físico minucioso ajudou-me a obter melhores resultados clínicos.

Para contextualizar – as sessões foram feitas duas vezes por semana durante seis semanas.

Educação/Prognóstico

Na revisão de Mary O’Keeffe, na Revisões de Pesquisa da Physio Network, ela mencionou como o prognóstico é normalmente favorável na maioria dos casos de ciática. A dor diminui com o tempo, por si só. A primeira linha de cuidados deve consistir em tranquilização, conselhos para se manter ativo e retomar as atividades o mais possível, bem como terapia de exercício.

Após a leitura desta revisão, consegui explicar a natureza e o prognóstico da ciática e discuti a necessidade da imagiologia e a sua ineficácia na determinação quer dos cuidados conservadores quer do prognóstico, e fui capaz de afastar algum medo. Consegui aconselhá-la sobre a ciática como um sintoma, as suas opções de tratamento e a redução dos fatores de risco modificáveis (tabagismo e falta de movimento). As expectativas realistas foram estabelecidas após discutir o prognóstico. Foi preciso tempo para a convencer de que a cirurgia não era a sua única opção.

Definição de Objetivos

Ela queria voltar a ser ativa e ser capaz de fazer o seu trabalho. Por conseguinte, manter-se ativa era considerado o objetivo principal. Em vez de exercícios genéricos, aconselhei-a a entrar gradualmente nas coisas que mais gosta de fazer como uma atividade física. Caminhar era a sua atividade favorita e decidimos tentar isso lentamente juntamente com a terapia de exercício. Estabelecemos pequenos objetivos em termos de minutos de caminhada e alterámos lentamente a intensidade à medida que ela se sentia melhor e mais confiante. A pintura foi algo que a relaxou, pelo que incorporámos progressivamente isso no seu plano de alívio do stress.

Terapia do Exercício

A revisão da Dra. Sarah Haag, na Revisões de Pesquisa da Physio Network, afirma que não há uma intervenção “melhor” para as dores lombares com radiculopatia. Foram incluídos no programa de reabilitação exercícios orientados para a melhoria do controlo motor, fortalecimento muscular dinâmico e exercícios de orientação preferencial, juntamente com a mobilização neurodinâmica. Este estudo também afirma que não há benefício na tração, nem sozinha nem em combinação com outro tratamento relativamente à intensidade da dor, estado funcional, ou regresso ao trabalho.

Esta revisão mostrou que a adição da mobilização neurodinâmica aos exercícios de controlo motor podem levar a uma maior redução dos sintomas. A paciente percebeu que os exercícios eram seguros para ela, uma vez que começou a gostar de “manter-se ativa”. Ela mencionou que os exercícios de deslize, na neurodinâmica, “funcionaram bem para ela” no sentido de serem autossuficientes na gestão da dor.

Monitorização/Acompanhamento

A paciente relatou uma diminuição da dor para 5/10 na visita 3 e agradeceu o facto de estar a caminhar mais. Na visita 4, deixou de tomar medicamentos e pôde sentar-se e pintar durante 20 min. Na visita 7, relatou 2/10 de dor na perna e ser autossuficiente com os seus exercícios. Mencionou que, embora os sintomas não se tenham resolvido completamente, pôde ver que tinha feito muitos progressos e achou o plano de reabilitação muito significativo.

Na 15ª visita, a paciente tinha movimento ativo, sem dor nas costas e o SLR à direita melhorou para 70º. Conseguiu andar durante 5 km sem dor na visita 16 e conseguiu sentar-se no trabalho sem dor. A sua pontuação no ODI mudou significativamente de incapacidade grave (42%) para nenhuma incapacidade (0%). Aos 6 meses de acompanhamento, ela ainda não tinha dores nas pernas e continuava fisicamente ativa, a trabalhar e a viajar.

Conclusão

A Ciática pode ser um desafio para tratar na clínica. Após um ano, apenas 55% dos pacientes de cuidados primários reportaram uma melhoria superior a 30%. A complexidade da lombalgia, a falta de compreensão das crenças dos pacientes, o conhecimento limitado do diagnóstico, a ausência de intervenção “melhor”, a ausência de subgrupos eficazes de pacientes, a confusão na utilização da terminologia, e o fracasso da implementação de diretrizes clínicas deixam frequentemente os fisioterapeutas inseguros sobre a forma de navegar em tais contactos clínicos. Isto leva a tensões nos diálogos entre os fisioterapeutas e os pacientes. Os pacientes ficam também com mais desespero quando os fisioterapeutas não compreendem o impacto da ciática nas suas vidas e na sua identidade.

As Revisões de Investigação da Physio Network resumem as últimas evidências para os fisioterapeutas, a fim de destacar as melhores formas de identificar e gerir pacientes com uma série de condições diferentes. Se conseguiu chegar tão longe e clicou nas ligações ao longo do caminho, então só resta uma coisa a fazer:

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