Gestão da Tontura Cervicogénica: Dicas de um Especialista

A tontura cervicogénica pode ser difícil de gerir devido aos vários potenciais fatores que contribuem para os sintomas. Além disso, pode haver um número esmagador de défices a tratar, o que torna difícil desenvolver um plano de gestão claro e prioritário. Neste blogue, vamos destacar como a fisioterapeuta especialista, Dr.ª Julia Treleaven, gere esta condição.

Se deseja ver como um especialista trata pacientes com tontura cervicogénica, veja o vídeo completo da Dr.ª Julia Treleaven aqui. Com os Cursos Práticos, pode ver exatamente como os principais especialistas avaliam e tratam condições específicas, para que possa tornar-se num melhor clínico mais rapidamente. Saiba mais AQUI.

Visão geral da avaliação

Após uma avaliação completa, devemos ter uma ideia da extensão em que a coluna cervical está a contribuir para os sintomas do paciente. Se determinar que a coluna cervical não tem qualquer papel, o paciente precisa de ser encaminhado para uma avaliação adicional.

Por outro lado, em casos mistos – ou seja, quando os sintomas do paciente podem ser cervicogénicos e também causados por outro sistema (por exemplo, vestibular) – a melhoria da função da coluna cervical pode permitir uma melhor participação na reabilitação que visa esses outros sistemas. Importa destacar que a disfunção da coluna cervical pode ser secundária a uma condição primária, como défices visuais pós-concussão. Nestes casos, podemos tratar a coluna cervical para aliviar os sintomas e, ao mesmo tempo, encaminhar o paciente para o profissional de saúde adequado para tratar as deficiências primárias.

Por fim, para pacientes com disfunção vestibular primária, o tratamento do pescoço pode ajudá-los a compensar as deficiências vestibulares, melhorando a função da coluna cervical. Em todos os casos, o paciente precisa de compreender por que estamos a tratar o pescoço e quais os resultados realistas que podemos alcançar com este tratamento.

Visão geral do tratamento

O tratamento da tontura cervicogénica envolve uma abordagem dupla, onde nos focamos em melhorar:

1. Controlo sensório-motor: a disfunção sensório-motora pode causar sintomas como dor na coluna cervical. Para abordar isto, podemos reeducar o equilíbrio, a proprioceção cervical e a coordenação cabeça-pescoço-olhos.
2. Entrada aferente cervical: disfunções musculoesqueléticas, como dor, diminuição da amplitude de movimento (ADM) e mau controlo motor muscular, podem prejudicar a entrada aferente da coluna cervical. Para resolver estas questões, podemos utilizar terapia manual, treino de controlo motor (cervical e escapular) e correção postural.

Este blogue será dividido em intervenções relacionadas com:

• Equilíbrio e coordenação
• Treino de proprioceção cervical
• Terapia manual
• Correção postural
• Treino de controlo motor cervical e escapular

Equilíbrio, coordenação tronco-cabeça e cabeça-olhos

NOTA: Durante o treino de equilíbrio e coordenação, podemos aceitar alguma ligeira tontura. No entanto, deve-se evitar a provocação de dores de cabeça, náuseas ou dor na coluna cervical.

Equilíbrio

Primeiramente, para o treino de equilíbrio estático, podemos começar com uma base de apoio estreita e progredir para a posição em tandem e em pé numa perna. Quando o paciente conseguir lidar com isto, podemos adicionar variáveis como fechar os olhos e ficar sobre uma superfície instável. O objetivo final é que os pacientes consigam manter qualquer posição por cerca de 30 segundos.

Para melhorar o treino de equilíbrio dinâmico, devemos focar-nos principalmente em andar com rotações ou inclinações da cabeça. Isto pode ser progredido para a marcha em tandem à medida que o paciente melhora.

Coordenação tronco-cabeça

Os pacientes podem começar o treino de coordenação tronco-cabeça rodando o tronco de um lado para o outro, mantendo a cabeça imóvel e focando-se num ponto no espelho à sua frente. Veja a Dr.ª Treleaven a demonstrar este exercício no vídeo abaixo, retirado do seu Curso Prático:

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Estabilização do olhar

O treino de estabilização do olhar envolve o paciente a manter o foco dos olhos num determinado ponto enquanto move a cabeça. Isto pode incluir rotação da cabeça ou flexão-extensão do pescoço, dependendo dos sintomas do paciente. Tal como no treino de coordenação tronco-cabeça, o paciente deve fazer 2-3 séries de 5 repetições para o movimento comprometido.

Note que alguns pacientes com sintomas graves podem precisar de começar o treino em posição supina. Eventualmente, queremos progredir para a posição sentada, de pé, e, possivelmente, até adicionar o treino de estabilização do olhar em atividades de equilíbrio estático e dinâmico (por exemplo, postura em tandem com estabilização do olhar).

Outras formas de progredir nestes exercícios incluem aumentar a velocidade do movimento, aumentar a atividade de fundo ou aumentar o número de repetições por série.

Coordenação cabeça-olhos

Para treinar a coordenação cabeça-olhos, o paciente começa sentado e usa os dedos indicadores como alvos. O exercício envolve mover o olhar (apenas os olhos) para o alvo (dedo indicador), seguido pelo movimento da cabeça. Isto pode ser feito tanto para a rotação cervical quanto para a flexão-extensão, dependendo das limitações do paciente. Tal como na estabilização do olhar, queremos fazer 2-3 séries de 5 repetições.

Seguimento suave

O treino de seguimento suave exige que o paciente siga um alvo com os olhos. Veja como a Dr.ª Treleaven utiliza um ponteiro laser para treinar o seguimento suave no vídeo abaixo, retirado do seu Curso Prático:

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Treino de proprioceção cervical

Podemos utilizar o treino de erro na posição articular e o treino do sentido de movimento para melhorar a proprioceção cervical. O treino de erro na posição articular envolve a reeducação da capacidade de identificar a posição cabeça-pescoço no espaço com os olhos fechados – a Dr.ª Treleaven demonstra este treino no seu Curso Prático, veja um exemplo abaixo:

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O treino do sentido de movimento requer que o paciente controle o movimento da cabeça e do pescoço traçando um padrão na parede à sua frente com um laser; o laser está preso à cabeça do paciente, desafiando a capacidade do pescoço de identificar e “ajustar” a sua posição no espaço.

Terapia manual

Embora o exercício seja o tratamento principal para a tontura cervicogénica, a terapia manual pode reduzir a dor e restaurar a amplitude de movimento (ADM), melhorando assim a entrada aferente para a coluna cervical.

As principais áreas a focar são a coluna torácica, a coluna cervical e a junção cérvico-torácica (CT). Estas podem ser abordadas com várias técnicas, como mobilização com movimento (MWM), movimentos intervertebrais passivos (PIVM) e deslizamentos naturais sustentados apofisários (SNAGs). Importa destacar que as técnicas de terapia manual devem ser sempre seguidas de prescrição de exercícios para manter os ganhos obtidos na sessão.

Correções posturais

A correção postural ajuda a aliviar as estruturas afetadas e a treinar os músculos estabilizadores profundos em posições funcionais. Note que a correção postural é única para cada paciente, pelo que os ajustes para cada um serão diferentes. A Dr.ª Treleaven recomenda realizar uma sustentação de 10 segundos de qualquer exercício postural a cada 15 minutos ao longo do dia. Embora isto possa não ser possível para todos os pacientes, o nosso papel é colaborar com o paciente para criar um cronograma que atenda às suas necessidades.

Treino de controlo motor cervical e escapular

Para o treino de controlo motor, o foco inicial é alcançar uma excelente qualidade de movimento, em vez de melhorar a força, resistência ou até a ADM total. Para estes exercícios, tipicamente começamos em posições como supina, quadrúpede e deitado de lado.

Flexão crânio-cervical

O treino de flexão crânio-cervical normalmente começa em posição supina, onde o paciente pratica este movimento isolado sem ativar a musculatura superficial do pescoço. Quando o paciente conseguir realizar o movimento de “aceno” da flexão crânio-cervical, pode progredir para o uso de biofeedback, como mostrado aqui:

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Quando o paciente estiver competente com o treino de biofeedback, os flexores profundos do pescoço podem ser treinados em simultâneo com os músculos cervicais maiores (por exemplo, esternocleidomastóideo), adicionando uma ligeira elevação da cabeça da mesa. Importa destacar que queremos manter o “aceno” da flexão crânio-cervical enquanto realizamos a elevação da cabeça. Os pacientes devem procurar fazer 2 séries de 10 x 10 segundos de sustentação.

Treino de extensores cervicais

A posição ideal para iniciar o treino dos extensores cervicais é em quadrúpede, o que também permite o treino simultâneo do serrátil anterior. No entanto, posições deitado de bruços nos cotovelos ou sentado com inclinação para a frente também podem ser utilizadas.

É importante reeducar os movimentos disfuncionais do pescoço identificados na avaliação, como extensão e rotação. Os pacientes devem realizar 1-2 séries de 5 repetições para o movimento-alvo. Quando o paciente dominar estes movimentos básicos da coluna cervical, pode progredir para posições mais desafiadoras, como a prancha.

Controlo motor escapular

O treino de controlo motor escapular começa na posição deitada de lado para que o paciente possa focar-se na ativação muscular isolada da escápula. Podemos utilizar uma combinação de contacto manual pelo terapeuta e palpação pelo paciente para biofeedback (por exemplo, palpando o trapézio superior para garantir uma ativação mínima enquanto realiza a retração escapular). Uma vez que o paciente aprende isto, deve procurar realizar 1-2 séries de 10 x 10 segundos de sustentação. O treino de controlo motor escapular pode ser progredido para a posição ereta e adicionando cargas externas leves.

Conclusão

A gestão ótima da tontura cervicogénica inclui, em primeiro lugar, uma avaliação completa. O tratamento inclui abordar tanto os défices de controlo sensório-motor quanto melhorar a entrada aferente cervical. Claro, é crucial educar os nossos pacientes sobre como o tratamento da coluna cervical se encaixa no plano de gestão e o que podem esperar como resultado. Tratar esta condição é difícil, mas com esta abordagem pode começar a tratar como os especialistas.

Para uma compreensão aprofundada de como dominar a gestão da tontura cervicogénica, veja o Curso Prático da Dr.ª Treleaven aqui.