Cómo evaluar y tratar dos causas principales de mareo

El mareo es una de las principales dolencias de la población anciana. A menudo es multifactorial y su tratamiento es complejo. El vértigo posicional paroxístico benigno (BPPV) y la disfunción vestibular periférica son dos grandes causas de mareo y las personas con estos diagnósticos son remitidas con frecuencia a fisioterapia. Aunque ambas afecciones causan mareos, la fisiopatología y el tratamiento son muy diferentes. En este blog aprenderá a distinguirlas y a tratarlas adecuadamente.

Si te interesa este tema, te recomiendo encarecidamente que veas la Clase Magistral de Vanessa Simpson sobre Vestibular Disfunción : De la evaluación a la rehabilitación.

BPPV

El BPPV es la causa más frecuente de mareo. Los síntomas típicos incluyen una sensación de giro que suele ser breve (<1 minuto) y se desencadena por cambios en la posición de la cabeza en relación con la gravedad. Las personas que padecen BPPV no sufren pérdida de audición ni acúfenos, pero pueden tener síntomas adicionales como náuseas, vómitos, visión borrosa, dolor de cabeza y dolor de cuello.

Hay dos preguntas que tienen un alto valor diagnóstico cuando se trata de BPPV:

1. ¿El paciente experimenta mareos al tumbarse/girarse en la cama?
2. ¿Y cuánto dura el episodio de vértigo?

Si su paciente padece BPPV, la respuesta a la primera pregunta será casi siempre afirmativa y los episodios de hilaridad suelen ser bastante breves, de un par de segundos a un minuto como máximo.

Mecanismo

¿Qué causa exactamente esta sensación de giro? Pequeñas partículas de carbonato cálcico llamadas otoconias se desprenden y caen en uno o varios de los canales semicirculares que forman parte de nuestro sistema vestibular. Esto provoca una sobreexcitación anormal de las células ciliadas cuando se mueve la cabeza. El nervio vestibular capta esta señal más intensa y la envía al cerebro, que se confunde porque recibe otra información del lado izquierdo que del derecho. El resultado: el vértigo.

Evaluación

Existen múltiples pruebas para diagnosticar el BPPV. Diferentes pruebas se dirigirán a diferentes canales semicirculares. El conocido test de Dix Hallpike y el menos conocido test de decúbito lateral detectarán el BPPV causado por partículas atascadas en los canales posterior y anterior. Los canales horizontales requieren un tipo de prueba diferente, ya que su orientación difiere de la de los canales anteriores/posteriores. La prueba Roll es la más precisa para detectar los BPPV procedentes de los canales horizontales. La prueba es positiva cuando aparece un movimiento ocular rápido e involuntario denominado nistagmo. La dirección del nistagmo dependerá de los canales afectados.

Tratamiento

Los mareos causados por el BPPV desaparecen cuando se eliminan las partículas de carbonato cálcico de los canales semicirculares. Afortunadamente, esto no requiere cirugía, ya que existen diferentes maniobras que puede utilizar para sacar las partículas de los canales.

Al igual que durante la evaluación, la maniobra que se utilice dependerá del conducto afectado. La maniobra de Epley modificada eliminará mejor las partículas del conducto posterior, mientras que el BBQ Roll es más eficaz para la canalitiasis horizontal.

Disfunción vestibular periférica

La disfunción vestibular periférica (PVD) está causada por daños en el sistema vestibular, situado en el oído interno. Las células sensoriales de los órganos vestibulares no envían correctamente las señales al cerebro, que las confunde y provoca vértigo, alteraciones visuales y pérdida de equilibrio. El daño puede ser total o parcial, uni o bilateral, y determinará los síntomas experimentados.

La pérdida vestibular unilateral (UVL) cursa con vértigo, nistagmo (sobre todo horizontal y hacia el oído no afectado), náuseas y desequilibrio, y puede persistir durante 3-4 días incluso en reposo con los ojos cerrados. Estos pacientes suelen acudir a urgencias y pueden requerir reposo en cama, medicación y líquidos. Al cabo de un par de días, el cerebro empieza a compensar la actividad neuronal alterada. Por tanto, los síntomas cambian ligeramente. Habrá mareos y visión borrosa al mover rápidamente la cabeza, desequilibrio, sensación de mareo y desorientación que puede durar horas, pero ya no habrá nistagmo.

En los casos de Pérdida Vestibular Bilateral (BVL), el cerebro no recibe ninguna señal de ambos órganos del equilibrio, lo que significa que no hay información contradictoria y, por tanto, no hay mareo, vértigo ni nistagmo. Los pacientes sí experimentan oscilopsia grave, que es el movimiento aparente de un entorno inmóvil inducido por el movimiento de la cabeza, así como graves trastornos del equilibrio o de la marcha y mareo general.

Evaluación

No existe ninguna prueba diagnóstica específica para la PVD. Las pruebas motoras oculares para diferenciar si el problema es central o periférico, las pruebas posicionales para comprobar si existe BPPV y la prueba de agudeza visual dinámica para comprobar el reflejo vestíbulo-ocular son pruebas vestibulares generales que siempre deben formar parte de la exploración objetiva de una persona que se queja de mareos.

La prueba del impulso cefálico y la prueba del nistagmo con sacudida de cabeza son dos pruebas muy valiosas que pueden identificar déficits vestibulares periféricos. Ambas pruebas detectan movimientos oculares involuntarios.

La Prueba Clínica de Interacción Sensorial en el Equilibrio (CTSIB) es otra prueba valiosa para detectar el trastorno vestibular periférico. Se desarrolló para evaluar las contribuciones sensoriales al control postural. El sistema vestibular, la visión y el sistema somatosensorial deben funcionar correctamente de forma conjunta para que podamos mantener el equilibrio. El CTSIB pondrá a prueba estos 3 sistemas juntos, alterando cada entrada (excepto la vestibular) mediante la eliminación de la visión o la adaptación de la superficie de apoyo.

Tratamiento

Tratar la pérdida vestibular causada por una disfunción vestibular periférica es mucho más difícil que tratar el BPPV. Los pacientes DEBEN moverse y desafiar al cerebro y al sistema del oído interno, lo que significa que deben marearse para mejorar. Es muy importante educar a sus pacientes en este sentido, ya que instintivamente intentarán evitar cualquier cosa que les provoque mareos. Los ejercicios de adaptación, sustitución y estabilidad de la mirada desempeñan un papel importante en el tratamiento de la pérdida vestibular y deben realizarse varias veces al día.

Conclusión

Esperamos que el mundo de los mareos sea un poco menos desalentador después de leer este blog. Si quieres aprender más sobre este tema, asegúrate de ver la Clase Magistral de Vanessa Simpson aquí.