Optimizando el cuidado fisioterapéutico para la incontinencia post-prostatectomía

La incontinencia posprostatectomía (PPI) es una de las condiciones más comunes observadas en la salud pélvica masculina.

Para muchos fisioterapeutas, es un área que resulta tanto clínicamente importante como clínicamente poco respaldada: sabemos que el Entrenamiento de la Musculatura del Suelo Pélvico (PFMT) debería ayudar, pero dado que los enfoques están en gran medida tomados de la salud pélvica femenina, no siempre ofrecen resultados consistentes en hombres.

Este blog te ofrece una muestra de algunos conceptos clave de la valoración y prescripción de ejercicio para la PPI.

Si quieres profundizar, consulta aquí la Clase Magistral completa del Dr. David Cowley sobre Salud Pélvica en Hombres.

¿Por qué ocurre la PPI?

Para entender la incontinencia después de la prostatectomía, primero necesitamos comprender qué requiere la continencia: la continencia ocurre cuando la presión uretral supera la presión vesical.

Dos sistemas generan esa presión uretral:

1. El esfínter uretral interno (músculo liso): autónomo, tónico y responsable de la mayor parte de la fuerza de cierre basal.
2. Los músculos estriados del suelo pélvico: el puborrectal, el bulbocavernoso y especialmente el Esfínter Uretral Estriado (SUS), que intervienen durante los aumentos de presión vesical (p. ej., toser, estornudar, ponerse de pie).

Durante la prostatectomía, este equilibrio puede verse alterado de varias maneras:

1. Eliminación del músculo liso prostático periuretral
Estas fibras de músculo liso forman parte del esfínter uretral interno. Su eliminación significa que los hombres pierden una proporción significativa de su presión pasiva de cierre uretral.

2. Cicatrización, alteración o denervación del SUS
The SUS is the most important striated muscle for increasing urethral pressure during effort, such as coughing. Damage to it can significantly reduce dynamic urethral closure. Studies report that up to 88% of men experience sphincter insufficiency post-prostatectomy.

3. Bladder neck disruption and “funnelling”
El SUS es el músculo estriado más importante para aumentar la presión uretral durante el esfuerzo, como al toser. El daño en él puede reducir significativamente el cierre uretral dinámico. Los estudios informan que hasta el 88% de los hombres experimentan insuficiencia esfinteriana tras la prostatectomía.

4. Alteración de los ligamentos de soporte y el tejido conectivo
La reducción de la suspensión y el soporte alrededor del cuello vesical y la uretra disminuye aún más la estabilidad mecánica y aumenta la susceptibilidad a las fugas.

5. Cambios en la contractilidad del detrusor
El traumatismo vesical durante la cirugía puede provocar una presión vesical excesiva o insuficiente, ambas situaciones comprometen la continencia.

Valoración y prescripción de ejercicio para la PPI

Hay algunas alteraciones que como fisioterapeutas podemos abordar, y otras que debemos compensar. Algo que podemos abordar es la fuerza y el control de los músculos voluntarios del suelo pélvico.

David cubre la valoración de la musculatura del suelo pélvico y la prescripción de ejercicio en su Clase Magistral, describiendo cómo utilizar la ecografía transperineal como una herramienta valiosa, respaldada por un consenso internacional sobre valoración, que recomienda evaluar:

1. Anatomía uretral, vesical y anorrectal, incluyendo:
i) configuración del cuello vesical
ii) movilidad e integridad uretral
iii) ángulo anorrectal y comportamiento del puborrectal

2. Activación de la musculatura del suelo pélvico durante:
i) contracción voluntaria (esfuerzo sin instrucciones y con instrucciones)
ii) tos (sin y con preactivación)
iii) contracciones y relajaciones rápidas repetidas (x10)
iv) contracción sostenida (hasta 30 segundos)

Este enfoque reconoce que el suelo pélvico debe funcionar en una variedad de contextos diferentes, y después de la prostatectomía, cada una de esas capacidades necesita ser valorada y entrenada individualmente.

En el fragmento de su Clase Magistral a continuación, David destaca dos problemas comunes observados durante las contracciones rápidas del suelo pélvico en la ecografía transperineal:

¿Qué deben incluir los programas de PFMT para la PPI?

Aunque la evidencia que respalda el PFMT no es tan sólida para hombres como lo es para mujeres, algunas características de los programas de PFMT asociadas con mayor éxito incluyen (2):

• Entrenamiento iniciado preoperatoriamente
• Enfoque en instrucciones uretrales
• Uso de biofeedback

¡Así que ten en cuenta estos elementos cuando estés diseñando un programa!

Además, observa a David describir algunos componentes clave de los 11 principios de los programas de PFMT en el siguiente fragmento de su Clase Magistral:

¿Qué instrucciones utilizar?

Aunque los tres músculos voluntarios contribuyen a la continencia, el entrenamiento generalmente debe priorizar el SUS, y la instrucción más efectiva para focalizarlo en hombres es «acortar el pene», seguida de «detener el flujo de orina» (1).

Puntos clave para el PFMT en la PPI

• Comenzar preoperatoriamente siempre que sea posible
• Iniciar temprano en el postoperatorio una vez que se retire el catéter y la cicatrización lo permita
• Evitar estrategias abdominales que aumenten la presión vesical
• Entrenar lo que esté deficiente: fuerza, velocidad, timing, resistencia o coordinación
• Utilizar principios de aprendizaje motor, no solo contracciones máximas
• Usar biofeedback (ecografía transperineal) cuando esté disponible
• Practicar tareas funcionales como la precontracción antes de toser
• Progresar gradualmente con programas domiciliarios claramente definidos

Conclusión

La incontinencia posprostatectomía es angustiante para los pacientes, pero con las herramientas de valoración adecuadas y un PFMT dirigido, los fisioterapeutas pueden influir directamente en las estructuras y comportamientos más importantes para la recuperación.

El uso de la ecografía transperineal y la prescripción de ejercicio específica para las deficiencias nos permite avanzar hacia una rehabilitación personalizada. Al comprender los mecanismos detrás de la PPI y aplicar estrategias basadas en la evidencia, podemos ayudar a los hombres a recuperar la continencia de manera más efectiva y con mayor confianza.

Para explorar estos conceptos en profundidad y entender cómo aplicarlos, mira aquí la Clase Magistral completa del Dr. David Cowley.