Razonando la dosificación para el dolor persistente: Actualización

Todos hemos visto esa cara familiar que ponen las personas con dolor persistente a las que se les pide que hagan ejercicio por primera vez. El ejercicio puede ser desalentador, por lo que los fisioterapeutas deben tener un amplio conocimiento de la implementación del ejercicio. Dosificación es un término que suele asociarse a la medicación. Como era de esperar, la dosificación también está relacionada con el ejercicio, aunque en fisioterapia todavía tendemos a centrarnos en las típicas 3 series de 10, 12 o 15 ejercicios. Este blog pretende analizar brevemente lo siguiente:

• La historia de las 3 series de 10 y los principios del entrenamiento.
• Evidencia sobre el ejercicio y el dolor.
• Perspectivas del ritmo en el tratamiento del dolor.
• La utilidad de la dosificación en el tratamiento del dolor.
• Un breve estudio de caso sobre el entrenamiento contingente de volumen.
• Por qué utilizar un enfoque de volumen contingente.

Antes de empezar, si está interesado en aprender más sobre el tratamiento del dolor persistente, no dudes en visitar mi Clase Magistral sobre Razonamiento Clínico en el Tratamiento del Dolor.

La historia de las 3 series de 10 y los principios del entrenamiento

En lo que respecta a la dosificación del ejercicio, la fisioterapia ha tenido un conocimiento limitado. Históricamente, la fisioterapia ha defendido el formato de tres series de diez repeticiones. Los primeros trabajos sobre el entrenamiento progresivo de la resistencia realizados por el médico del ejército Thomas DeLorme demostraron que los militares estadounidenses heridos que regresaban de la Segunda Guerra Mundial mejoraban significativamente su función siguiendo este formato de ejercicio, por lo que el protocolo de DeLorme, entendido como el número de series y repeticiones necesarias para desarrollar la fuerza, se convirtió en el modelo elegido en muchos centros de rehabilitación y fitness. Parece que el consenso detrás de su uso fue la suposición de que las personas con dolor, y/o lesionadas, eran débiles y que el aumento simultáneo de la fuerza facilitaría la recuperación y atenuaría el dolor (Todd, Shurley, & Todd, 2012).

Esto no está sugiriendo que el ejercicio no atenúe el dolor, hay muchas investigaciones sobre la hipoalgesia inducida por el ejercicio (Bement & Sluka, 2016; Frey-law & Sluka, 2017; Koltyn, Brellenthin, Cook, Sehgal, & Hillard, 2014; Lima, Abner, & Sluka, 2017; Naugle, Fillingim, & Riley, 2012). A menudo hay algo más, de ahí la necesidad de una historia subjetiva exhaustiva y una formulación adecuada del caso para explorar la idoneidad del ejercicio y, si es posible, dosificarlo adecuadamente para la persona que vive con dolor persistente.

Todos los fisioterapeutas deberían estar familiarizados con los principios del entrenamiento, incluida la sobrecarga (aumento de la función fisiológica para producir una respuesta de entrenamiento), la especificidad (un ejercicio/actividad específicos provocan una adaptación específica que crea efectos de entrenamiento específicos o principio SAID), las diferencias individuales (no todos los individuos responden de forma similar a un estímulo de entrenamiento determinado) y la reversibilidad (el desentrenamiento se produce rápidamente cuando una persona abandona su programa de entrenamiento) (Katch, McArdle y Katch, 2011). Cada uno de estos principios es pertinente a la hora de formular un programa de ejercicio.

Evidencias en torno al ejercicio y el dolor

Es pertinente reconocer el importante reto al que se enfrentan los clínicos y las personas que viven con dolor cuando hacen ejercicio. Los clínicos pueden ser culpables de decir a las personas que dejen de hacer ejercicio si sienten dolor, lo que refuerza la conducta de evitación (Fordyce, 2015). Además, los estudios han revelado que los clínicos con una tendencia más biomédica pueden estar perpetuando sin saberlo la creencia de que el dolor equivale a daño al animar a los pacientes a dejar de hacer ejercicio cuando sienten dolor (Bunzli et al 2015; Simmonds et al 2012; Synnott et al 2015). Los seres humanos somos criaturas intrínsecamente sociales a las que no les gusta ver sufrir a los demás y la fisioterapia forma parte de las profesiones asistenciales, por lo que tiene sentido que lo último que quiera cualquier fisioterapeuta sea aumentar el dolor de una persona.

La reacción al ejercicio es un tema importante de debate. Las reagudizaciones son habituales y normales. Como el dolor es un fenómeno multidimensional, los brotes pueden producirse por cualquier número de razones, por lo que los clínicos DEBEN sentirse completamente cómodos con la idea de que experimentar dolor no (1) daña a las personas (2) significa que estén en peligro (3) te daña a ti. Por lo tanto, vale la pena mantener la cabeza fría. Nijs, Kosek, Van Oosterwijck, & Meeus, (2012) han proporcionado algunas directrices útiles (Figura.1) para el ejercicio en personas con dolor musculoesquelético persistente.

Figura 1: Qué hacer y qué no hacer en caso de dolor persistente.

Aunque el ejercicio puede estar relacionado con un aumento del dolor (o de la sensibilidad), en el caso de las personas con dolor persistente es poco probable que provoque daños inducidos por el ejercicio si se dosifica adecuadamente (Booth et al 2017; Geneen et al 2017). Además, el uso de la formulación de casos puede justificar la dosificación del ejercicio teniendo en cuenta las diferencias individuales. Así, si estamos trabajando con alguien con sensibilidad aumentada, entonces 1) hacer ejercicio con algo de dolor puede estar bien y 2) razonar la dosis puede proporcionar una progresión suficiente en la tolerancia a la actividad.

Por cierto, una revisión sistemática y metaanálisis de Smith et al., (2017) encontró que hacer ejercicio con dolor tenía beneficios a corto plazo (pero ningún beneficio real del ejercicio de otro tratamiento a moderado y largo plazo). Por lo tanto, los clínicos pueden sentirse tranquilos y asegurar a los pacientes que está bien hacer ejercicio con dolor.

La evaluación de los artículos seleccionados por Smith et al. identificó que se animaba a los participantes a hacer ejercicio con el entendimiento de que el dolor 1) no superaría los 5/10 en una Escala Visual Analógica (EVA) y 2) que los síntomas remitirían antes de la siguiente sesión de actividad o al día siguiente o antes de la siguiente sesión. El dolor es un fenómeno subjetivo emergente y un 5/10 para una persona durante el ejercicio puede ser un 2/10 para otra o un 8/10 para otra que haga el mismo ejercicio. Por lo tanto, una mayor exploración de los posibles mecanismos puede ayudar al clínico a determinar las puntuaciones más altas de la EVA. Esto va más allá del alcance de este blog, sin embargo, al hacerlo, el clínico podría considerar las siguientes preguntas de reflexión.

1. ¿Por qué esta persona se presenta dolor de esta manera, en este momento?
2. ¿Cómo podemos reducir la angustia y la discapacidad?
3. ¿Qué se puede hacer para que la persona vuelva a funcionar como antes?

Discutir el ritmo/trabajo según las cuotas

Un método popular de aplicación del ejercicio para el dolor es el ritmo o trabajo a cuota. El objetivo de este método es garantizar un nivel de actividad preestablecido, independientemente de la intensidad del dolor, y aumentarlo gradualmente con el tiempo a medida que el cuerpo se “acostumbra” al dolor. Históricamente, el trabajo por cuotas se aplicaba en combinación con un enfoque de aprendizaje operante en el que el comportamiento se controla por las consecuencias (Fordyce, 2015). En el caso del trabajo por cuotas, una vez alcanzada la cuota, el comportamiento se recompensa con periodos de descanso.

Parece que el consenso sobre la aplicación del ritmo es el de una progresión lineal. La metáfora de subir una escalera es una forma popular de describir cómo los individuos deben progresar con la intención de hacer un límite de tiempo establecido en un buen día y también en un mal día. Sin embargo, esto puede ser problemático, sobre todo si no se entienden bien los principios del aprendizaje operante, lo que puede llevar a las personas al fracaso. Además, la vida de las personas no es tan blanca y negra como para poder seguir un enfoque tan estructurado, por lo que la utilidad de la dosificación da cabida a la variabilidad. Por lo tanto, el resto de este blog pretende explorar una forma alternativa de lograr un aumento del comportamiento de bienestar.

En la actualidad, la variabilidad es un tema candente de debate, propugna una comprensión amplia desde el movimiento hasta la aplicación de los principios del entrenamiento a todos los niveles y, en combinación con la dosificación, puede utilizarse para periodizar y modificar el entrenamiento de ejercicio (Katch et al., 2011). Aunque el objetivo del trabajo por cuotas es aumentar gradualmente la actividad en función del tiempo, la dosificación, combinada con un enfoque de aprendizaje operante, podría proporcionar un parámetro adicional de contingencia de volumen.

Exploración de la dosificación y su utilidad en el tratamiento del dolor

La dosificación se compone de la frecuencia (el número de veces que se hace ejercicio a la semana), la intensidad (la fuerza con la que se hace ejercicio, que se suele medir con el RPE) y la duración (el tiempo de ejercicio registrado). Aunque no siempre es necesario atenerse estrictamente a las directrices, por ejemplo, la frecuencia también puede significar el número de veces que se realiza la actividad en una sesión, en lugar del número de veces por semana. En algunos casos, también podría considerarse el tipo (el tipo de ejercicio que se realiza: aeróbico, entrenamiento con pesas) y la carga (cuánto se levanta).

Es razonable considerar la aplicación de pautas de dosificación para las personas que viven con dolor debido al grado de flexibilidad disponible en las variables de dosificación. Un cálculo sencillo de las variables de dosificación proporciona un número arbitrario de trabajo realizado o volumen total. La utilización del volumen al crear tolerancia a la actividad refleja una variedad de formas en las que el individuo podría realizar una actividad, con la intención de seguir creando tolerancia.

La versatilidad de los programas contingentes de volumen proporciona un medio para que los pacientes vean aumentar sus cargas de trabajo y, con el uso de escalas subjetivas, identifiquen al mismo tiempo un aumento de su capacidad física. El volumen se indica como un número arbitrario resultante de un cálculo de los parámetros de dosificación. A continuación se presenta un estudio de caso que demuestra el uso de un programa de volumen contingente.

Estudio de caso

Una estudiante de contabilidad de 22 años acudió al servicio de dolor con una historia de 2 años de dolor de espalda tras una lesión por hiperextensión. Era corredora, le encantaba el hockey y era una entusiasta de la aventura, por lo que el aire libre era muy importante para ella. Ya se había sometido a múltiples intervenciones de profesionales sanitarios aliados, visitas al médico de cabecera y especialistas en ortopedia. Una resonancia magnética mostró una columna vertebral sana con una leve patología discal lumbar en L4/5 sin afectación nerviosa y, según la recomendación del especialista, sin indicadores de cirugía.

La paciente había intentado volver a ser activa y había recibido tratamiento manual para facilitar el proceso. En su tratamiento se incluyó la educación sobre el dolor y el mensaje de que el dolor es un efecto del cerebro. El mensaje llevaba a la idea errónea de que si se pensaba positivamente, el dolor acabaría disminuyendo.

La paciente expresó que comprendía el razonamiento biomecánico de su dolor y describió una discrepancia en la longitud de las piernas, una torsión de la pelvis y un acortamiento muscular.

En la evaluación, resultó evidente que la paciente presentaba conductas de evitación y creencias negativas sobre su espalda que expresaban vulnerabilidad y fragilidad hacia el movimiento y su capacidad para realizar tareas con carga. La exploración concluyó que no había deformidad de la columna ni atrofia de la musculatura espinal. Sus movimientos eran lentos y cautelosos, con contención de la respiración y una expresión de ansiedad hacia los movimientos lumbares, que estaban limitados en todas las direcciones. Los movimientos repetidos mostraban ambigüedad en los síntomas debido a un aumento de la angustia. Refirió un dolor profundo y prolongado en la zona lumbar tras la evaluación de los movimientos.

Se estableció una jerarquía de miedo utilizando el programa de Fotografía de las Actividades Diarias (PHODA) https://ppw.kuleuven.be/ogp/labfacilities.

Junto con una amplia educación sobre la curación/patología de los tejidos, el dolor, el estrés y los cambios fisiológicos, se desarrolló un programa contingente de volumen centrado en la actividad basada en valores. La paciente quería volver a su afición por correr y las actividades al aire libre. Sin embargo, también comprendió la importancia de priorizar tareas sencillas como levantar peso, arrodillarse, cargar, etc.

Utilizando una hoja de cálculo Excel (Figura 2) se desarrollaron una serie de ejercicios basados en la actividad significativa utilizando el formato MEANING (McPherson, Kayes, & Kersten, 2014). El formato se describe a continuación:

M – Significado – Lo que es valioso o importante para la persona
E – Participación – Establecer feedback, conexión, confianza y comunicación colaborativa
A – Anclaje – submetas para lo que es más importante o de valor para la persona
N – Negociar – Niveles de progreso hacia el logro
I – Brecha intención/ejecución – pasos específicos para salvar la brecha I/I (planes “si-entonces”)
N – Nuevas metas – Establecer metas y esforzarse por alcanzarlas como algo continuo y no como un medio para alcanzar un fin.
G – Objetivos como cambio de comportamiento – Los objetivos son una intervención activa que repercute en las acciones, el estado de ánimo, la motivación y la autoestima de las personas.

Si desea saber más sobre el significado (M), le invito a visitar la página de mi blog http://thenakedphysio.com/2017/02/07/living-with-pain-and-goals-should-they-be-smart-meaningful/

Figura 2: Hoja de cálculo que demuestra el progreso del contingente de volumen durante el programa del paciente.

La hoja de cálculo se utilizó para seguir el progreso de los pacientes utilizando un enfoque contingente de volumen. El siguiente enlace mostrará un vídeo que describe mi uso de un enfoque contingente de volumen (con el uso de escalas subjetivas): https://drive.google.com/file/d/1oVMHEr_X5_Oma9cbmZYbGmLJhA9-udWe/view?usp=sharing

Para aquellos que estén interesados, la paciente tuvo una buena recuperación. Ha vuelto a correr y también está explorando actividades fuera de casa.

¿Por qué utilizar un enfoque contingente de volumen?

Como se mencionó anteriormente, la utilidad histórica del ejercicio era la comprensión de que el aumento de la fuerza atenuaría el dolor (Todd, Shurley, & Todd, 2012). Sin embargo, esto puede crear la idea de que levantar pesas formará parte del programa, lo que provoca miedo y/o ansiedad. Esto no quiere decir que el levantamiento de pesas deba evitarse ni que forme parte del programa. El uso de un enfoque contingente de volumen permite al fisioterapeuta utilizar varios principios de ejercicio y parámetros de dosificación para desplazar la atención del razonamiento univariante (es decir, el aumento continuo de la carga) al razonamiento multivariante (alterar los parámetros de dosificación para aumentar el volumen total).

Un ejemplo podría ser si el objetivo es que el individuo monte en bicicleta para participar en los ciclos familiares. Deciden que quieren empezar ejercitándose 2 sesiones a la semana a 10 minutos en una bicicleta estática a una intensidad de alrededor de 4 en una tabla RPE. Trabajan con una carga de resistencia 4 (éste es el ajuste de la bicicleta). El volumen total es de 320. Sin embargo, el límite de tiempo es demasiado largo y el paciente se muestra reacio a intentar un nuevo ejercicio con las mismas variables. En lugar de reducir el límite de tiempo, se podría dividir el tiempo en subvariables, es decir, 10 minutos en cinco periodos de dos minutos, con lo que se podría alcanzar el volumen objetivo de 320, es decir, 2 sesiones a la semana x 5 series de 2 minutos a RPE 4 x carga 4 = 320. Por supuesto, la variable de carga también se podría dividir en 5 periodos de 2 minutos. Por supuesto, la variable de carga también podría reducirse para lograr un volumen similar. Naturalmente, el índice de esfuerzo percibido puede aumentar o disminuir debido al cambio en las variables. Por lo tanto, una nueva manipulación de las variables (es decir, aumentar la frecuencia, la duración o la intensidad) puede permitir alcanzar el volumen objetivo. Además, fraccionar los 10 minutos puede proporcionar más éxito en la consecución de la cuota establecida en los parámetros fijados. La cuestión es que la utilidad de la dosificación es muy flexible y puede utilizarse para una gran variedad de ejercicios y actividades. Consulta el enlace del vídeo para obtener más detalles.

Al mismo tiempo, podemos identificar que el volumen es el mismo a pesar de la reducción del tiempo y el aumento de la frecuencia. Se concede al individuo un período de descanso supeditado al acuerdo previo de completar los parámetros de dosificación establecidos para la sesión en curso, lo que incorpora un enfoque de aprendizaje operante de recompensa por el buen comportamiento. El objetivo final es fomentar una mayor adherencia al ejercicio y (siendo optimista por mi parte) menos interrupciones por brotes. Básicamente, intentamos “pasar desapercibidos”. A medida que el individuo progresa, las variables pueden manipularse (aumentarse o reducirse) con el fin de proporcionar información sobre el aumento de la tolerancia fisiológica.

Escalas subjetivas

Una nota final sobre el uso de escalas subjetivas como acompañamiento, éstas incluyen la escala de tasa de esfuerzo percibido o la escala de unidades subjetivas de angustia dependiendo del modelo utilizado en la terapia. RPE para monitorizar los incrementos en la demanda fisiológica y SUDS para monitorizar el nivel de angustia que el individuo experimenta con respecto a la tarea a la que se enfrenta. Yo utilizo ambas de forma consecuente y a menudo indistinta.

Una preferencia personal y un método para desafiar la amenaza asociada al movimiento y la actividad es “Enfrentarse a la serpiente cascabel” (Figura 3). La diapositiva destaca el reconocimiento y la expectativa de que se experimentará dolor. Puede utilizarse durante las sesiones y el paciente también puede llevarse la escala como guía para controlar sus síntomas. Utilizando la analogía de una serpiente de cascabel, las personas entienden que si se acercan demasiado a una serpiente de cascabel, ésta emitirá una advertencia (cascabel) y, por lo tanto, lo más sensato es retroceder. Al mismo tiempo, la serpiente de cascabel (esperamos) retrocederá. Es una metáfora para representar el movimiento/actividad y la adaptación de los tejidos a la carga. El resultado final es que las personas tienen más espacio para moverse o pueden estar activas durante más tiempo. Lo importante es no quedarse en la zona de traqueteo (progreso). Una advertencia es el argumento de que te estás dejando guiar por el “dolor”, sobre todo si entras y sales de la zona de progreso con la esperanza de que la serpiente se aleje, pero en realidad nunca lo hace. Si este es el caso, es el momento de plantearse las tres preguntas importantes mencionadas anteriormente e identificar cuáles podrían ser los factores más destacados. Además, puede ser que permaneciendo en la zona de progreso (sabiendo que el dolor no dañará a las personas) y utilizando técnicas como ACT con exposición graduada pueda facilitar alguna forma de extinción (Craske, Treanor, Conway, Zbozinek, & Vervliet, 2014). También puede utilizarse para monitorizar lo que ocurre en las siguientes 24 horas y junto con el movimiento/actividad y cómo evolucionan los síntomas con el tiempo.

Figura 3: Frente a la serpiente de cascabel.

Conclusión

Desde el punto de vista clínico, Fordyce identificó la importancia de trabajar hasta una cuota haciendo hincapié en la contingencia temporal, aumentando así la tolerancia fisiológica. En este artículo se ha tratado brevemente la historia de las tres series de diez y el entrenamiento de fuerza como método al que recurren los fisioterapeutas, la evidencia sobre el ejercicio y el dolor, el consenso sobre el ritmo, un breve estudio de caso, la utilidad de la dosificación para el tratamiento del dolor y, por último, el uso de escalas subjetivas. Por supuesto, un mensaje final es que el compromiso es lo que se necesita para ver el cambio. Comenzando cualquier programa de ejercicios o rehabilitación, si fueras a casa y te miraras en el espejo no verías cambios después del primer, segundo, tercer día, semana o incluso mes, sólo con compromiso ocurrirán esos cambios físicos.

La intención de este artículo es suscitar un debate y una reflexión más profunda en torno al uso de parámetros de dosificación en el tratamiento del dolor, haciendo hincapié en la actividad basada en valores y con vistas a considerar la utilidad de la contingencia de volumen como un parámetro multivariable en lugar de un parámetro univariable (contingente en el tiempo).

Si desea leer más sobre las reflexiones de Paul acerca de la dosificación y el dolor persistente, puede dirigirse a su blog y leer su reciente artículo de Physiofirst en https://thenakedphysio.com/2018/09/13/reasoning-exercise-dosage-for-persistent-pain-physio-first-in-touch-magazine-article/.

Gracias por leerlo y, como en todos mis blogs, agradezco cualquier comentario.